麻醉危机管理 | 小儿拔管后喉喘鸣

一 案列分享

男性患儿，3岁，体重14kg，拟于全麻下行“扁桃体以及腺样体切除术” 。

既往史：患儿足月，因出生时发生“羊水误吸”曾经在NICU带管机械通气治疗2周，治疗痊愈后出院，平时活动不受限。术前检查无特殊。

常规诱导，插管时4# 加强管过粗插管失败，更换3.5# 加强管，术毕患儿清醒后拔管送PACU 。入PACU半小时后，患儿出现吸气相高调音，声音嘶哑，继而出现呼吸困难，胸骨上窝凹陷，伴随氧饱和度降低。 

此时患儿生命体征：HR：150次/分 BNP：80/55mmHg RR：40次/分 SpO2: 90% (5L/min O2)。

请问该患儿发生了什么呢？——没错，是拔管后喉喘鸣！

二 定义

『拔管后喉喘鸣（PES）』是拔管后由于气管局部黏膜水肿造成气道梗阻的表现，气流通过梗阻的气道时湍流加重产生的刺耳的振动声。

阻塞的部位常位于『声门或者声门下』。儿童由于气道直径较小，更容易发生拔管后喉喘鸣。

三 病因

①喉痉挛：吸气喘鸣通常先于真正的喉痉挛，包括喉完全闭塞。上呼吸道完全梗阻。

②喉返神经损伤：此时一侧的声带固定在半封闭的位置，从而产生声音嘶哑并导致喘鸣。

③喉水肿：如果反复尝试或有创伤性尝试气管插管，拔管后喘鸣的风险就会增加。

④声带异常运动（PVCM）：发生在双侧声带内收吸气时产生吸气嘶鸣声，可通过软式喉镜观察声带运动诊断。

四 临床表现

① 吸气相高调喘鸣；

②呼吸困难，胸骨上窝凹陷，低氧血症；

③烦躁不安甚至意识障碍。

五 分级

六 危险因素

①气管导管过粗

②年龄<4岁

③带管时间>72小时

④头颈部手术

⑤围术期合并上呼吸道感染

⑥气道损伤，尤其是吸入性烧伤

⑦拔管时严重呛咳

⑧先天性或者获得性气管狭窄

七 预防措施 

①选择合适大小的气管导管，插管动作轻柔，避免多次插管，同时避免拔管时呛咳；

②对于有上呼吸道感染的患儿接受择期手术，根据患儿的情况考虑延期；

③应用糖皮质激素：有研究表明类固醇和/或肾上腺素可以治疗拔管后喘鸣。对于气囊漏气值低的患者，也可以在拔管前至少4h进行短程糖皮质激素多次给药，常用给药方法有拔管前每4h静脉给予1次甲泼尼龙（20mg），共4次，或拔管前4h单独给予单剂40mg。

④尽量缩短插管时间：若长时间带管的患儿喉部组织水肿，可造成上气道梗阻（Upper Airway Obstuction, UAO）而发生PES，拔管前应进行漏气试验（Cuff-least Test, CLT）（如图1）。具体操作如图2所示。

气囊漏气试验是拔管后喘鸣的预测因子。有研究表明气囊漏气试验降低了再插管率((2.4% vs 4.2%)和拔管后喘鸣率(4% vs 7%)，在以外科创伤和神经创伤为主的患者中，CLT漏气量≥110ml与PES风险相关（约为6%），而当漏气量<110毫升时，PES风险达到7倍以上。通过测量放气后气道漏气的量来评估气管插管的气囊。

图1 UAO患者性套囊泄露试验

图2 CTL试验步骤

八 治疗

①积极治疗术后的躁动：给予右美、咪唑、丙泊酚治疗术后患儿的哭闹以及躁动，完善镇痛治疗 ;

②对于轻微的喉喘鸣患儿可以采用冰盐水雾化,中度喉喘鸣的患儿可以加用0.2~0.5ml的肾上腺素+3~5ml的冰盐水进行 雾化5-10min，注意患者症状缓解后需要继续观察4小时，避免发生反跳效应

③全身应用糖皮质激素：地塞米松0.5mg/kg/4~6h，应用2天； 

④对于重度喉喘鸣伴随低氧血症，呼吸衰竭的患者进行再次插管 选择小半号的气管导管，带管24-48小时，带管期间保证充分的镇静，拔管前进行CLT。

参考文献

[1]Kallet RH, Matsushima A, Yoo S, Lipnick MS. Utilization of a Risk Stratification Tool and Volume-Based Cuff Leak Test to Assess Postextubation Stridor. Respir Care. 2023;68(3):309-319. doi:10.4187/respcare.10285

[2].谭娜,李科纯,钱素云. 全身性糖皮质激素预防儿童拔管后上气道梗阻的应用进展[J]. 中华儿科杂志,2023,61(12):1136-1139. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20230814-00103.