病例：反复腹痛腹泻5年，是胃还是肠？
2020-01-06 王伯军 王伯军大夫谈消化
患者，男性，30岁，反复腹痛腹泻5年。整天胃疼，以晨起和晚上入睡前最严重，经常饭后腹痛、腹泻，腹泻后腹痛消失。药物治疗没什么效果，身体一直消瘦。
病例
患者，男性，30岁，反复腹痛腹泻5年。整天胃疼，以晨起和晚上入睡前最严重，经常饭后腹痛、腹泻，腹泻后腹痛消失。药物治疗没什么效果，身体一直消瘦。
2015年做胃镜检查示胆汁反流性胃炎，幽门螺杆菌++。
2017年胃镜检查示慢性浅表性胃窦炎伴胆汁反流，幽门螺杆菌无。肠镜检查是乙状结肠息肉。
2017年做过一段时间的针灸，胃疼次数少了，之后一直吃美国的益生菌，身体也在慢慢变胖，偶尔出现饭后腹痛腹泻，解大便后腹痛消失。
2019年又经常出现饭后腹痛腹泻，又做胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、胃体糜烂、胃底小息肉、幽门螺杆菌++++。
讨论
综合患者资料，怀疑为肠易激综合征，患者饭后腹痛腹泻不是胃的症状，而是肠道的症状。
肠易激综合征是肠道功能性疾病，可以腹痛不适、腹泻、便秘、或腹泻便秘交替发生。
目前肠易激综合症用Rome Ⅳ标准诊断，主要症状为腹痛或腹部不适伴排便习惯（排便次数、大便性状）改变，病史长达6个月以上，近3个月内平均发作至少1日/周。分为：腹泻型、便秘型、混合型。
其可能原因：肠道敏感性增高，肠道动力紊乱，肠道菌群失调，对某些食物不能耐受，心理因素等等。该病肠道无器质性病变，如糜烂、溃疡、癌症等，因此，诊断该病必须排除器质性疾病。
心理压力过大，会出现焦虑、紧张等不良情绪，这些不良情绪使人体植物神经功能紊乱，从而导致内脏敏感性增高、胃肠运动功能紊乱、分泌失调，从而引发腹痛、腹胀、腹泻、便秘等症状。
内脏敏感性增高，通俗地讲就是患者胃肠道过于敏感。患者对正常生理反应可感到不适，如胃肠蠕动本是正常生理反应，但患者可感觉到胀痛不适；对伤害性刺激呈现强烈的反应，如患者腹部受凉或进食寒冷食物后肠道蠕动明显加快，可发生腹痛、腹泻。
肠道菌群失调。人类肠道中有超过100万亿微生物，这些肠道微生物影响着我们的生理、代谢、营养和免疫功能。研究发现，大多数肠易激综合征患者存在肠道菌群失调，有害菌增多，益生菌减少，从而导致腹痛、大便异常。
对食物不耐受，比如麸质（小麦、大麦类食物）、乳制品、鸡蛋、花生、海鲜，在肠易激综合征患者中也很常见。这些不耐受可能是食物过敏，也可能是慢性的不耐受。
患者腹痛腹泻多年，进食后结肠蠕动加快，这是胃结肠反射，这是正常现象，但现在胃结肠反射亢进，也就是进食后肠道蠕动过快，肠道痉挛，从而引起腹痛，解大便后肠道痉挛解除，腹痛消失。胃结肠反射亢进是肠易激综合征的典型表现，是内脏敏感性增高之故。患者二年前做结肠镜只发现一个小息肉，这与腹痛腹泻无关，这也可以排除大肠的器质性病变。患者的腹痛腹泻较前好转，这与一直服用益生菌有关。
患者多次胃镜检查结果提示胆汁反流性胃炎伴糜烂，而这症状主要是上腹胀闷、疼痛、嗳气、反酸、恶心等等，胃病引起的上腹疼痛可以进食后发生，但解大便后不会缓解，因此患者的腹痛与胃病无关。
慢性胃炎的症状与胃病的严重程度无相关性，胆汁反流性胃炎、糜烂、幽门螺杆菌不一定出现症状的患者的胆汁反流性胃炎主要与幽门螺杆菌感染有关，根除幽门螺杆菌后胆汁反流性胃炎可能会好转。
患者检查结果提示，幽门螺杆菌2015年阳性，2017年阴性，2019年又阳性，怀疑患者幽门螺杆菌一直未根除，不是根除后再感染。因为患者17年阴性，是尿素酶检查法测的，就是做胃镜时钳取胃黏膜组织用尿素酶试剂检测，因为幽门螺杆菌在胃内呈局灶性分布，若尿素酶检查阳性则肯定有幽门螺杆菌，但阴性就不一定了。而幽门螺杆菌根除后再感染率还是比较低的，低于5%，因此，患者17年幽门螺杆菌检查结果为阴性，很可能是假阴性。而尿素呼气试验检测或能反映胃内幽门螺杆菌感染的全貌。
总之，患者情况是肠易激综合征，胆汁反流性胃炎与此无关，幽门螺杆菌从未根除，这与患者的胃部症状有关。
建议
1、对于患者肠易激综合征腹痛腹泻，治疗建议：
氟哌噻吨美利曲辛片早饭前半小时1粒每日一次，以调节胃肠植物神经，降低内脏敏感性。
匹维溴铵片1粒每日3次饭前口服，以调节肠道功能。
对肠易激综合征的治疗强调多种益生菌，推荐服用：
乳酸杆菌、双歧杆菌、粪链球菌三种益生菌的混合制剂，可调节肠道菌群，改善腹痛腹泻，这对肠易激综合征比较好。
要调整饮食，不要吃生冷、刺激性食物，不要吃油腻过多食物，要避免诱发腹痛腹泻的那些食物，要避免腹部受凉。强调锻炼，如散步、慢跑、太极拳、瑜伽等舒缓运动，不是剧烈运动，目的是放松心情，调节植物神经，由此可降低患者内脏敏感性。
2、根除幽门螺杆菌
艾司奥美拉唑片20mg、胶体果胶铋3粒（每粒100mg），每日2次早晚饭前半小时。
多西环素0.2g、呋喃唑酮0.1g，每日2次早晚饭后1小时。
共服14天，注意：服药期间小便是黄的，大便是黑灰的，这是药物颜色，服药期间戒酒。不能漏服！
但这些药物可能会使腹泻加重。可以先杀幽门螺杆菌，再治疗肠易激综合征。
作者：王伯军
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