病理干货 | 甲状腺上皮样血管肉瘤病例分享

病史：

患者，男，60岁，于25年前发现左颈部一黄豆大小包块，无红肿疼痛，未引起注意，未行任何治疗，包块逐渐增大，近3月感觉吞咽不适，呼吸不畅。

大体检查：

甲状腺左叶及峡部大小约7×6×4.5cm，切面暗褐色，质软，为囊实性，囊腔内含暗褐色粘稠物。

原单位病理诊断：

恶性肿瘤，需免疫组化检测进一步诊断。

形态学特征：

肿瘤可见两种结构，实性区域及血管形成区域。实性区肿瘤细胞分化差，特征性地具有上皮样形态，圆形、卵圆形和多边形，内皮细胞呈实性巢状弥漫排列，血管腔不明显，内皮细胞异型性明显，核大深染，核仁明显，分裂象多见。血管形成区肿瘤细胞分化良好，血管腔明显或呈裂隙状，或扩张成窦状，内皮细胞扁平，增生的内皮细胞可达数层，甚至阻塞管腔形成乳头突入腔内，但核仍有异型性，核分裂象少见。 

免疫组化特征：

CKP

CKP

CD31

ERG

FLI-1

FLI-1

Ki-67

 病理诊断：

（甲状腺左叶及峡部）伴上皮分化恶性肿瘤，结合免疫标记，考虑上皮样血管肉瘤。

免疫组化结果：

TG（-），TTF-1（-），Calcitonin（-），CKpan（+），Galectin-3（部分+），P53（+，突变型表达），Ki-67（+，40%），CgA（-），Syn（-），CEA（-），CD21（-），CD38（-），CD138（-），ERG（+），CD34（-），Fli-1（+），CD31（弱+），Vimentin（+）。

血管肉瘤（angiosarcoma）是软组织肿瘤中罕见的类型之一，占所有肉瘤的比例小于1%。上皮样血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EAS）是一种瘤细胞呈上皮样的血管肉瘤，是血管肉瘤中比较罕见的特殊亚型，最早于1986年由Weiss首先描述。占所有血管肉瘤的20%~30%，多发生在深部软组织，四肢、腹膜后及皮肤，也有报道发生在子宫、膀胱、小肠、乳腺、肺、甲状腺等处。原发于甲状腺的上皮样血管肉瘤较为罕见。

临床特征：

甲状腺EAS好发于老年人，部分病例伴有地方性甲状腺肿，临床上多表现为近期迅速增大的颈前区肿块，可随吞咽上下活动并常常伴有周围器官受压及神经侵犯。

组织学特征：

瘤细胞呈上皮样，细胞质丰富，嗜酸性，核大，空泡状，嗜碱性或嗜双色的核仁非常明显，核分裂象易见。具有诊断学意义的特征包括：

①胞质内空泡形成，空泡内见红细胞，类似于单一细胞形成的原始血管腔；

②几乎所有病例均可见血管肉瘤中常见的大小不一、互相吻合沟通的血管腔隙，内衬非典型的内皮细胞；

③肿瘤组织出血、坏死明显。

免疫组化特征：

血管源性标记物如CD31、CD34、ERG和Fli1在内的一组内皮细胞性标记多为阳性表达。部分病例上皮性标记物如Ckpan (AEl／AE3)和CAM5．2强阳性，肿瘤组织TG、TTF-1和calcitonin阴性。

超微结构：

具有完整或不完整的基底膜，细胞间的紧密连接或桥粒样细胞连接，明显的核仁、吞饮囊泡形成，胞质内中间丝聚集及可见特征性的WP小体(Weibel—Palade body)等具有内皮细胞的许多特征。

鉴别诊断：

①甲状腺未分化癌：形态可类似肉瘤，常见的类型为梭形细胞型、巨细胞型和混合型，但无论是哪一种类型的未分化癌中都能找到分化较好的甲状腺癌，如滤泡癌或乳头状癌成分。免疫组化未分化癌CK和TG阳性，CD31、CD34和FLI-1等阴性。电镜示癌组织含真正的桥粒和张力丝，不含红细胞和W—P小体结构，另外，上皮样血管肉瘤p53绝大部分为低表达，而未分化癌组织常常有p53过表达。

②髓样癌：由于髓样癌的特殊病理学特征及免疫表型，一般不易误诊为血管肉瘤，但有报道髓样癌可以具有假血管肉瘤特征。免疫组化有助于两者鉴别，髓样癌表达calcitonin，而不表达CD31、FLI-1等内皮细胞标记物。

③上皮样血管内皮瘤(EHE)：是一种中间型的血管内皮来源肿瘤，恶性程度较低，组织学上瘤细胞排列成短索状和小巢状，胞质内空泡常见，肿瘤基质常常黏液变性，无内衬非典型细胞的不规则吻合血管腔隙。而上皮样血管肉瘤的瘤细胞广泛增生，有明显的恶性特征，核有异型性，分裂象易见，可见不规则互相吻合的血管腔隙，出血坏死明显，两者的鉴别主要依靠组织学特征。

④无色素性恶性黑色素瘤：形态多样，可类似于上皮样血管肉瘤，但是一般不形成互相吻合的血管腔，多含有黑色素，S-100和HMB45阳性，血管内皮标记物阴性，电镜可见前黑色素小体，可与上皮样血管肉瘤鉴别。

参考文献 

[1] 王坚,朱雄增.软组织肿瘤病理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:334-342.

[2] 赖日权，陈晓东，田野，等．上皮样血管肉瘤4例I临床病理分析[J]．诊断病理学杂志，2002，9(5)：274—276．

[3] Ryska A，Ludvlkova M，Szepe．P，et al．Epithelioid haemangiosareoma of the thyroid gland．Report of six cases  from a non-Alpine region[J]．Histopathology，2004，44(1)：40一46．

[4] Laforga JB, Aranda FI．Pseudoangiosarcomatous features in medullary thyroid carcinoma spindle-cell variant．Report of a case studied by FNA and immunohistochemistry [J]．DiagnCytopathol， 2007，35(7)：424—428．

[5] 周永清，陆洪芬，王坚．甲状腺上皮样血管肉瘤2例报道及文献复习[J]．临床与实验病理学杂志，2002，18(5)：482—485．

[6] Hassan I，Barth P，Celik I，et al．An authentic malignant epithelioid hemangioendothelioma of the thyroid：a case report and review of the literature[J]．Thyroid，2005，15(12)：1377—1381．