类风湿关节炎诊疗的前世今生

要想战胜它，就得先了解它。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节损害为主要临床表现的自身免疫性疾病，可发生于任何年龄；其基本病理表现为关节滑膜炎、血管翳形成等，随疾病进展逐渐出现关节软骨和骨的破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

RA并非只影响关节，也可并发肺部损害、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。RA的诊疗进展一直备受关注，本文将带大家一起来回顾并总结RA诊疗的前世今生。

先从RA的命名说起吧~

早在公元前3世纪，古希腊《希波克拉底全集》中已出现风湿（rheuma）一词，意为“流动”，反映了最初人们对风湿病病因的推想，即著名的“体液论”。

1570年，法国医师Cuillaume Baillou首次使用“ rheumatism”命名“风湿病”，认为风湿病是一组独立的系统性肌肉骨骼疾病。

1630年，欧洲文艺复兴时期著名画家鲁本斯患上了RA，其晚年的作品经常以变形的关节为题，画中人物的手指和手腕关节也大都是肿胀的。因此，在有完善的现代医学记录之前，艺术和文学作品中对RA已有体现。

1966年，美国风湿病学会正式命名了两个独立的疾病类型：RA和强直性脊柱关节炎（ankylosing spondylitis, AS）。至此，RA被确定为具有自身疾病特点、诊断标准、治疗需求的独立疾病，并且成为最具代表性的自身免疫性疾病之一。

RA诊断标准的演变

RA的诊断主要依靠临床表现、实验室及影像学检查。

临床上，RA患者具有显著的异质性。典型病例按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（见表1）诊断并不困难；但此标准用于不典型或早期RA患者诊断时易出现误诊或漏诊，此时，MRI或超声检查可能有助于早期诊断；对可疑RA的患者要定期复查和随访。

表1. 1987年RA分类标准

为了实现RA早诊断、早治疗以更好地控制病情，RA的分类标准也在不断更新。2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统用于疾病诊断，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA;另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（见表2）。

表2 2009年RA分类标准

RA治疗药物的选择

治疗RA的药物主要有以下几大类：

非甾体类抗炎药：代表药物有双氯芬酸钠、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布等。此类药物主要发挥消炎止痛的作用,以对症治疗为主,对改善病情、延缓关节破坏无效。突出的副作用为胃肠道反应和肾毒性。

糖皮质激素：小剂量、短疗程应用可显著改善关节肿痛症状，起效迅速，但不能阻断RA病程进展和关节破坏。长期应用有诱发感染、类皮质功能亢进表现、骨质疏松及高血压等风险。

改善病情抗风湿药物（DMARDs）：DMARDs有三类，分别是传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物制剂DMARDs（bDMARDs）及靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。DMARDs较前两类药物的重大区别是可阻止或延缓RA病情发展。

• csDMARDs：代表药物有甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德等。csDMARDs起效较慢，约2-3个月起效;主要不良反应有胃肠道反应、肝肾功能损伤、骨髓抑制等。

• bDMARDs：主要包括肿瘤坏死因子α抑制剂（TNF-α抑制剂）、IL-6拮抗剂以及T细胞共刺激调节剂等。

• tsDMARDs：代表药物为JAK抑制剂，可通过特异性抑制JAK-STAT信号通路改善RA患者受损关节症状。

结语

随着我们对RA的研究不断深入，其诊疗策略也在持续更新，有很多创新药物应运而生。近20余年，RA治疗药物不断推陈出新，可谓是“长江后浪推前浪，江山代有才人出”。我们期待未来有更多循证医学证据能帮助临床医生制定策略，并让RA患者更多地获益。