术中吸入性肺损伤抢救2例
2019-03-12 雷月 费建平 麻醉安全与质控
患者，男，81岁，身高150 cm，体质量44kg，胃癌术后11年，上腹部胀痛2d、禁食2d入院，诊断：胆囊结石伴急性胆道炎，合并高血压、糖尿病病史，口服药物控制，ASA II级。手术当天早晨行胃肠减压后入手术室，胃肠减压袋内已装满淡黄色清亮液体，负压吸引清除，恢复持续负压引流，仍有淡黄清亮液体缓慢流出。
返流和误吸后可出现缺氧、发绀、喉痉挛、支气管痉挛、肺水肿、心搏骤停、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）等一系列严重的并发症，危及生命。
1.临床资料
1.1病例1
患者，男，81岁，身高150 cm，体质量44kg，胃癌术后11年，上腹部胀痛2d、禁食2d入院，诊断：胆囊结石伴急性胆道炎，合并高血压、糖尿病病史，口服药物控制，ASA II级。手术当天早晨行胃肠减压后入手术室，胃肠减压袋内已装满淡黄色清亮液体，负压吸引清除，恢复持续负压引流，仍有淡黄清亮液体缓慢流出。
麻醉诱导和返流误吸：依次静脉注射咪达唑仑0.8mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯乳剂14mg、苯磺酸阿曲库铵20mg，视频喉镜下插入气管导管，插管顺畅，退出喉镜片时，患者呛咳，大量淡黄清亮液体喷涌而出，快速口腔内负压吸引，气管套囊注气，气管导管内吸出淡黄色清亮液3mL。控制呼吸、机械通气，通气压力18 cmH2O，脉搏血氧饱和度（SpO2）97%，静脉注射甲强龙80mg、静脉点滴地塞米松10mg、乌司他丁20万U，术中点滴罗氏芬1.0g。
间断气道内注水肺灌洗：每次喷射注水5mL，手控低压、低潮气量通气3次，将吸痰管深入导管远端负压吸引。灌洗出的误吸液体颜色渐淡，机械通气10min，SpO2 100%；总灌洗量150mL，吸出灌洗液35mL。继续完成胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流手术。术中见腹腔少量黄色渗出液、胆囊约9 cm×5 cm×4 cm大小、胆囊体充血水肿与周围粘连，行逆行切除，手术时间120min。术中双肺听诊闻及广泛细湿啰音，右下肺呼吸音减弱，术毕出现哮鸣音；术中气道通气压力缓慢升高至21 cmH2O、SpO2 99%、循环平稳，术毕带管转重症监护病房行持续正压通气。
术后抢救和转归：术后治疗原则：解痉、抗感染、呼吸机辅助呼吸CAPA模式：Pcabovepeep 11 cmH2O，PEEP7~8 cmH2O，FiO2 45%；同时化痰、护胃、激素治疗，补钾补液维持水、电解质平衡、输注白蛋白提高胶体渗透压并给予营养支持术后24h，肠鸣音恢复后，大黄粉、芒硝粉腹部外敷调理肠道气机。
术后3h（误吸后5h），出现低血压、低氧血症（SpO2 87%）、伴有体温38.6℃、白细胞和中性粒升高（术前：5.5×109，89.3%；术后3h：14.4×109，95.8%），符合吸入性肺损伤综合征的诊断标准。乳酸和PCT急剧升高（术前0.49ng/mL，术后3h：29.2ng/mL，术后24h：12.4ng/mL），病情恶化，加用去甲肾上腺素3mg/h微泵注射，持续10h后减量、停用。术后4h SpO2回升至96%，术后第1天病情开始平稳、好转，术后第3天训练脱机，术后第4天拔除气管导管，转普通病房，术后12d拔除肝前肝后引流管，术后2周疫愈出院。
1.2病例2
患者，男，71岁，身高162 cm，体质量72kg。腹痛伴左侧腹股沟肿块不可回纳12h入院，诊断为左侧腹股沟嵌顿疝，拟行急诊腹腔探查手术。高血压病史20余年，药物控制中；无慢支哮喘病史，ASA II级，术前WBC6.2×109，63.2%。入手术室前置入胃肠减压装置，入室后发现患者肥胖、腹部膨隆明显麻醉诱导和返流误吸：依次静脉注射丙泊酚150mg、芬太尼0.2mg、苯磺酸阿曲库铵40mg，即刻发生剧烈呕吐，口、鼻反复、多次涌出浅黄色蛋花样液体，有颗粒、菜渣。
调整患者右侧卧位，负压吸引清理口咽呕吐物，紧急气管插管控制呼吸，气道压力31 cmH2O，SpO2由72%升高至93%~94%，静脉注射甲强龙80mg、静脉点滴地塞米松10mg、乌司他丁20万U，点滴罗氏芬1.0g。同时请呼吸内科医生会诊，行支气管镜检查见双肺各叶段通畅，气管腔内未见颗粒物，见少量淡黄色液体，局部吸引清洗，气道通气压力维持在27~28 cmH2O暂停手术，带管转运至ICU监护。
术后抢救和转归：术后治疗原则同前例。误吸发生后4~6h，先后出现低血压（75/53mmHg）/休克、低氧血症（SpO 287%）和高烧（39.2℃），同时伴有白细胞和中性粒升高（12.9×109，90.7%），动脉血乳酸3.8mmol/L，出现两肺广泛细湿啰音和少量呼气末哮鸣音。积极抗休克、抗菌消炎、解痉、扩容、纠酸治疗。2h后，生命体征及各项生化指标平稳好转，动脉血乳酸浓度持续下降（2.3mmol/L、1.8mmol/L）。定期腹部超声检查，结合腹部体格检查和肠鸣音监测，第3天确认疝内容物回纳。第2天胸片提示肺部炎症有持续扩散而且消退缓慢，第7天成功脱机、拔管，第14天复查CT:两肺散在斑片模糊阴影及渗出灶，两侧胸膜增厚/粘连。
2.病例分析
两例误吸原因明确，发生误吸后有气道通气阻力的增加、SpO2下降，经积极救治，误吸发生后4~6h，先后出现低血压、低氧血症、体温升高和末梢循环不良，且伴有白细胞总数、中性粒细胞的异常升高，同时出现与病情转归相一致的血液乳酸浓度和降钙素原浓度改变；同时出现双肺广泛湿罗音和部分哮鸣音，X线都有特征性的局灶浸润阴影，以右上肺或右下肺多见，符合吸入性肺炎的临床诊断。
误吸处理首选纤维支气管镜肺灌洗（bronchoal-veolar lavage，BAL）检查，尤其适合颗粒性误吸以及黏液浓痰的清除，纤支镜清除误吸物后可以使低氧血症短时间内纠正，但是继发的肺部感染治疗仍然延续较长时间。研究发现，空腹误吸较餐后误吸对肺的损害更严重，考虑酸性胃液、食糜以及感染分泌物对肺组织侵蚀，发生出血、坏死、淤血和中性粒细胞浸润，诱导呼吸道黏膜急性炎性反应，降低肺泡表面活性物质功能，即使抢救成功，可能遗留肺部广泛纤维化，影响生存质量。
两例返流误吸内容物性状相似，以胃、肠化学性、感染性分泌物为主，少有颗粒物，早期纤维支气万方数据管镜清除没有获得理想的清理效果。第1例误吸发生在气管导管置入之后，误吸量小，控制呼吸后短时间内SpO2恢复正常（>96%），气道通气压力稍微高于正常值，吸入性肺炎治疗周期短（1周），可痊愈；第2例误吸量大，对小气道、终末支气管及肺泡的早期侵害表现突出：控制呼吸时气道通气压力持续升高（27~31 cmH2O）、低氧血症持续时间长，疾病治疗周期长（超过2周），不能痊愈，遗留局灶性肺纤维化或胸膜炎。
原始出处：
雷月,费建平.术中吸入性肺损伤抢救2例报道对比分析[J].麻醉安全与质控,2018,2(1):30-33.
作者：雷月 费建平
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