都是巨大倒置T波,病因却大不一样!

2017-12-09 金迪、王玉伟 医学界心血管频道

心电图的诊断远远不止于心肌梗死、心律失常、肺栓塞、电解质紊乱......今天我们来谈谈巨大倒置T波,形状看起来像个深深的坑,有时确实也是这样,本文将跟你一起学习如何避被“坑”。

心电图的诊断远远不止于心肌梗死、心律失常、肺栓塞、电解质紊乱......今天我们来谈谈巨大倒置T波,形状看起来像个深深的坑,有时确实也是这样,本文将跟你一起学习如何避被“坑”。

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深度倒置T波,Wellens综合征?

男性,50岁,12小时前出现胸痛,持续30分钟,目前无症状,心电图如图1,心肌标志物正常。患者当天收入院,冠脉造影检查发现冠状动脉左前降支90%闭塞。


图1

定睛一看,前壁导联很明显的深度倒置T波、其向下波和向上波对称,且QRS波、ST段没有明显改变,数小时前发作胸痛。心电图诊断为窦性心动过缓,前壁心肌缺血,符合Wellens综合征心电图表现。


Wellens综合征的心电图表现为ST段无变化,却有特异性倒置T波改变:波形对称,深度倒置(I型,占76%)或呈双相波形(II型,占24%),由于其T波改变的病理基础是前降支近端严重狭窄所致,故人送外号“前降支T波综合征”。

Wellens综合征患者的心绞痛症状与其心电图改变往往不同步,即表现为心绞痛发作当时心电图可能无明显改变,当心绞痛缓解后数小时或者数天则出现特征性的T波倒置改变。早期检测心肌损伤标志物正常。

截至目前,其发病的确切机制尚不十分清楚,考虑与心肌顿抑与心肌冬眠有关,多数学者认为,当左室前壁心肌缺血严重时,可引起T波特征性改变,而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善,T波倒置程度逐渐变浅,室壁运动障碍得到改善,心功能逐渐恢复。

1982年,Wellens教授和他的同事描述了V2-V4导联两种T波异常,指出这种心电图改变对提示前降支近端严重狭窄具有高度的特异性,并指出这些患者是在2~3周内进展为广泛前壁心肌梗死的高危人群,一旦诊断Wellens综合征,应尽早行PCI术。

但是,还有一点,出现Wellens综合征心电图表现一定是严重的心肌缺血吗?答案是否定的。

临床上,此心电图表现也常与其他疾病混淆,如心尖肥厚型心肌病,此类患者深倒T波一般不会出现动态演变,冠脉造影结果常提示冠脉无狭窄,心脏彩超或者心脏MRI可确诊。因此,除了Wellens综合征心电图和心向量图的特征表现,应结合临床和其他辅助检查以及动态观察,既不能低估了患者的病情,也不随意做冠脉介入手术。

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同样深度倒置T波,诊断却不一样!

患者75岁女性,既往有冠心病病史,此次因突发晕厥由家属送至医院,心电图检查如图2。


图2

最先映入眼帘的是广泛的深度倒置T波,难道又是一例Wellens综合征?且患者既往冠心病,好像这个思维没啥毛病……

但是!QT间期延长,ST段压低,深倒的T波宽而不对称,患者突然晕厥又作何解释?心电图诊断位窦性心动过速,QT间期延长,ST段和T波异常,考虑颅内出血可能。患者立即做头颅CT检查提示颅内出血。

延伸

QT间期延长合并有深宽倒置的T波,称为“脑型T波”,也被称为尼加拉瓜(Niagara)大瀑布式巨型T波,结合该患者意识状态改变,高度提示颅内压升高,多由颅内出血引起。还可见于其他中枢神经系统病变如脑肿瘤、颅脑创伤或感染等。此外,急性脑血管事件也可出现快速或缓慢性心律失常、房室传导阻滞和ST段变化。

2001年,美国哈佛医学院Hurst JW教授命名,其机制不明,目前常用神经源性学说、交感风暴学说以及心肌损伤学说来解释。

引起心电图T波异常的原因很多,T波也可以表现各种形态,除了巨大深度倒置,它还可以低平、高尖。T波异常除了见于疾病状态,还可见于正常人,如少儿时期可出现持续性幼稚型T波变异,成年人交感神经兴奋、植物神经功能紊乱也可出现T波倒置等,本文不再一一赘述。

心电图就像一把拥有无限潜力的“万能钥匙”,需要我们通过敏锐的观察来开启一个个心电图波段改变背后的大门。

作者:金迪、王玉伟



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  1. 2017-12-12 txqjm

    谢谢了.学习

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  2. 2017-12-09 swfzhanggui

    非常好.谢谢分享.学习了

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  3. 2017-12-09 changjiu

    学习一下谢谢

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  4. 2017-12-09 神功盖世

    学习

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  5. 2017-12-09 明月清辉

    谢谢分享.学习了

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