质子泵抑制剂预防应激性溃疡的应用

2021-08-15 盖伦 MedSci原创

应激性溃疡常见于各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，PPI在临床中是常常用作预防用药。

应激性溃疡(stress ulcer，SU)常见于各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率，因此预防该疾病的发生非常重要。

抑制胃酸并提高胃内pH值对SU具有重要作用，质子泵抑制剂(PPI)能够持续稳定的升高胃内pH值常常作为首选，而PPI一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率为 1% ～ 5%。

预防性应用PPIs目的：预防急性胃黏膜病变。

推荐标准剂量：

使用指征

（一）哪些患者需要用

接受机械通气患者，具有高出血风险者（含预计机械通气≥48ｈ或存在凝血功能异常等）重症患者

（二）包含下列因素＋ ICU患者也需要使用

（1）严重创伤{含多发伤，ISS评分（创伤严重程度评分）≥16分}；

（2）急性肾衰竭；

（3）急性肝衰竭；

（4）急性肺损伤；

（5）呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿童；

（三）具有以下两项及以上危险因素的患者也可应用PPI

（1）脓毒症

（2）ICU住院时间≥7天

（3）潜血养性≥6天

（4）使用高剂量糖皮质激素（氢化可的松＞250 mg/d或者相当剂量其他糖皮质激素）

（四）以下高危因素＋严重心理应激可以使用

（1）脏器移植术后；

（2）一年内有消化性溃疡或上消化道出血史；

（3）凝血功能障碍（PLT＜50×109／Ｌ，INR＞1.5或 APTT＞２倍正常值）；

（4）严重黄疸；

（5）年龄＞６５岁；

（6）长期应用免疫抑制剂；

（7）禁食后需要依赖胃肠道外营养补充；

（8）肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后；

（9）ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)术后；

（10）胃泌素增高。

给药方式

高危人群预防SU，常规剂量即可，而对于不能口服给药的患者，可考虑静脉用药。

术前预防用药可在术前一天内给药，对于存在两个以上高危因素的危重症患者建议静脉给药，可以使胃内pH迅速上升至4以上。

建议短程静脉给药患者

（1）肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物；

（2）严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）≤10分（或不能执行简单命令）；

（3）烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥１个月的烧伤儿童；

（4）各种困难、复杂的重大手术术前（预期手术时间不低于4h），如肝脏部分切除术、胰腺癌切除术；

（5）多脏器功能障碍综合征或多脏器功能衰竭；

（6）心、肺、脑复苏术后；

（7）合并休克或持续低血压；

（8）急性呼吸窘迫综合征；

（9）心脑血管意外；

（10）肠梗阻；

（11）上消化道出血病史者，行消化内镜检查前

一些注意事项

口服药物

口服药物注意事项：不得咀嚼和压碎，并至少在餐前1h服用；避免与酸性药物同用

静脉给药

静脉滴注适宜选用0.9％氯化钠注射液，避免使用５％葡萄糖注射液等偏酸性溶剂；严格甄别静脉滴注和静脉注射，不得混用！

停止用药指征

预防性用药疗程以患者停止机械通气、可耐受肠道营养、临床症状开始好转、临床出血风险降低或转出重症监护室为限，但对于存在胃酸高分泌情况（如头颅手术、严重烧伤等）患者，建议用药至能经口进食满足所需营养时停药，必须避免无充分必要的长疗程用药。

特殊人群用药

在老年人中如何使用？

老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的 PPIs 药代动力学与青年人相似，因此无需调整剂量；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积值为肝功能正常者的 2～3 倍，血浆半衰期明显延长，应用 PPIs应相应减量。老年人发生率略高。

用药原则：（1）做到不超适应证用药（2）一般采用标准剂量预防。

老年人宜优先选用与其他常用药物相互作用较少的PPIs如泮托拉唑，雷贝拉唑。

儿童中如何使用？

对严重创伤、高危因素患儿SU预防，在疾病发生后静脉注射或滴注标准剂量PPIs，可按每12 h 1次或每8 h 1次静脉给药，用 2～3 d 待高危因素解除后，继续序贯口服治疗直至疗程结束。PPIs的选用及剂量调整需要考虑肝、肾功能减退时对药物在体内代谢、排泄的影响及程度进行相应的调整。

注射用药：常用于有上消化道出血、 SU等高风险因素或禁食、吞咽困难等不宜口服给药的高风险患儿。

停药指征

重症急症患者在病情稳定、临床症状好转、开始进食、可耐受肠内营养或由儿童重症监护病房（PICU）转入普通病房后，可考虑停用PPIs。疗程根据疾病严重程度，可延长7～10 d甚至2周。

不良反应处理

可停药观察，或换用 H₂ 受体拮抗剂。

参考文献

[1]质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组. 质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J]. 中国医师杂志,2018,20(12):1775-1781.

[2]郑松柏,姚健风.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年病研究电子杂志,2015,2(04):1-7.

[3]王刚,李在玲,谢晓丽,许东航.儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识(2019年版)[J].中国实用儿科杂志,2019,34(12):977-981.

作者：盖伦

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