病理技术——病理科如何诊断结核病？哪种方法最有效？

结核病

结核病是临床上最常见的慢性传染病之一，由结核杆菌经呼吸道或消化道及血液等途径侵入人体，早期症状无显著表现，病情进展可以表现为全身乏力、消瘦、夜间盗汗等症状，严重影响患者的身心健康。在新型冠状病毒感染(COVID-19)流行之前，结核病是单一传染病媒介死亡的主要原因。

结核病

结核病治疗原则遵循早期、适量、联合、规律、全程，可以确保治疗效果。因此早期有效诊断结核病以指导临床治疗具有重要的意义。

结核分枝杆菌是导致结核病的致病菌，结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，革兰氏阳性专性需氧菌，无鞭毛、无芽胞、无菌丝、不产生毒素、也无侵袭性酶，结核杆菌的致病性与其逃脱被巨噬细胞杀伤的能力以及诱发机体产生迟发型变态反应有关，这主要由菌体成分所决定。在1882年3月24日，德国科学家科赫在柏林生理学会宣布，结核病病原体为“结核分枝杆菌”，这是人类首次找到结核的病因。

结核分枝杆菌图。

图片来自：http://www.medi-learn.de/blogs/tagebuch-anatomie-praepkurs/?p=579

在临床上医生怀疑该病人患有结核后，一般会进行影像学检查及送检血液到检验科做T-Spot、TB-Ab等血清学检验。但是这些检查项目并不能明确诊断结核病，细菌分离培养法虽能够进行菌种鉴定和药敏试验，但操作复杂，结核菌的培养困难且时间较长，耽误患者治疗时间。

在这种情况下就可以考虑应用纤维支气管镜通过鼻腔、口腔、咽部达到气管以及左右支气管内部，通过影像能够直观观察到气管内病变情况，并在病变部位刷片，取得肺泡灌洗液，如果有需要还会取活检组织，同时将刷片、肺泡灌洗液和活检组织这些标本一起送到病理科。

HE染色

HE（ hematoxylin-eosin staining）染色是病理科最常用的染色法，使用苏木素、伊红等染料分别将将细胞核和细胞质染成蓝紫色和红色，用于显示各种组织和细胞成分。通过HE染色，90%以上的病例基本可以得到正确诊断。

结核病是以炎症局部巨噬细胞及其衍生细胞（上皮样细胞、 多核巨细胞）增生形成境界清楚的结节状病灶（即肉芽肿）为特征的一种特殊类型的慢性炎症。HE染色后在镜下可以观察到由上皮样细胞、郎罕巨细胞以及外周局部聚集的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成结核结节，典型的结核结节中央可出现干酪样坏死。但是其他慢性肉芽肿性炎也会形成比较相似的病理特征，比如结节病、克罗恩病和真菌性肉芽肿、异物肉芽肿等，因此仅仅依靠HE染色并不能完全确诊结核病，还需要借助其他病理技术。

检验标本类型为：组织蜡块切片、呼吸道标本刷片、痰液等。

结核结节(tubercle)

结核中的干酪样坏死

Ziehl-Neelsen抗酸染色

该方法是1882年由埃利希(F.Ehrlich)首创并经齐尔(Ziehl)改进而创造出的细菌染色法。最具代表性的为对结核菌的齐尔-尼尔森(Ziehl-Neelsen)染色法，在病理学技术上属于特殊染色法。

其原理是细胞壁含有大量脂质，主要是分枝菌酸，包裹在肽聚糖外面，一般不易着色，延长石碳酸复红（苯酚碱性品红）染色时间使细菌着色后能抵抗强脱色剂盐酸酒精的脱色，从而将分枝杆菌染成细长的红色稍带弯曲的杆状，长短粗细不一，背景及其他菌群则被复染剂亚甲基蓝染成蓝色。该法优势是成本低廉、方法操作简单、检测快速等。但在实际工作中，抗酸染色法对结核杆菌的检出效果欠佳，特别是脱蜡方法及流程的差别易导致误诊漏诊等情况发生，抗酸杆菌的含量高低对其阳性率有影响,菌体数量较少往往达不到辅助诊断结核的效果。

检验标本类型为：组织蜡块切片、呼吸道标本刷片、痰液等。

呼吸道标本刷片抗酸染色

组织蜡块切片抗酸染色

金胺O荧光染色

随着荧光染色技术的发展，金胺O荧光染色法在临床上的应用取得一定效果。

原理是荧光染料Auramine O(金胺O)与标本中抗酸分枝杆菌细胞壁相应抗原结合后，在含有紫外光源的荧光显微镜下，可以发现闪亮的橘黄颜色的分枝杆菌，亮橘色荧光的结核杆菌与暗色背景对比明显, 不易漏检。

优势：

1.检出率高，特别是在含菌量较少以及服用抗结核药物的情况下。

2.减少阅片时间，提高工作效率。

3.试剂安全环保，不含苯酚，对人体无害。

4.可以利用荧光图像扫描仪进行人工智能筛查及诊断，准确率高。

检验标本类型为：组织蜡块切片、呼吸道标本刷片、痰液等。

呼吸道刷片标本金胺O荧光染色

组织蜡块切片金胺O荧光染色

荧光实时PCR检测技术

荧光实时定量 PCR检测技术(即QPCR)原理是在结核分枝杆菌的IS6110基因保守区域设计特异性引物探针，利用荧光信号积累实时监测整个PCR进程，最后通过标准曲线对未知模板进行定性分析的方法。该方法具有灵敏、特异、快速的优势。但应该注意的是分枝杆菌是细菌中重要的一类，除了主要包括结核分枝杆菌复合群(MTC)、麻风分枝杆(My-cobacteriumleprae)外，还包括非结核分枝杆菌(NTM)，TB-DNA检测只针对结核分枝杆菌复合群(MTC)，如果阴性不代表没有其他非结核分枝杆菌(NTM)感染。

优势：准确度高、灵敏、特异性强和检测快速的优点。

检验标本类型为：组织蜡块、呼吸道标本等。

呼吸道涂片刮取物TB-DNA结果

活检蜡块组织TB-DNA结果

病原宏基因组技术（mNGS）

病原宏基因组技术（metagenomics Next Generation Sequencing，mNGS）是一种无需预设，无需培养，无偏好性直接提取临床样本的DNA或RNA，进行高通量测序，经过生信分析与专用病原数据库比对，一次性完成细菌、真菌、病毒和寄生虫等病原体的检测方法，成为苛养菌、重要真菌等的有力诊断武器。重点富集3000+临床重点病原、耐药与毒力基因、广谱兼容25863种病原体。可以鉴定出结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌（NTM）。

检验标本类型为：组织蜡块、呼吸道样本、全血、脑脊液、尿液等。

在实际工作中，可以选择多种方法联合检测抗酸菌，并结合患者的病史、临床特征、影像等资料，对肺结核病做出正确的诊断，可以有效减少误诊和漏诊的发生。

综上所述，病理技术在诊断结核病方面可以发挥巨大的作用，为确诊结核病提供病原学证据，成为诊断结核病的金标准。让我们携手，共同努力，真正实现世卫组织提出的“2030年消灭结核病”这一伟大蓝图。