四种糖尿病相关性昏迷的救治，性命攸关！
2016-12-12 山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华 医学界内分泌频道
昏迷是糖尿病最主要的急性并发症之一，对患者的神经系统影响尤大，如果抢救不及时、昏迷时间持续6小时以上，就会造成脑组织不可逆的损伤，甚至死亡。导致糖尿病患者昏迷的原因有很多，大致可分为“糖尿病相关性昏迷”（如低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒昏迷等）和由合并症引起的昏迷（如急性脑卒中等）。本文主要谈谈“糖尿病相关性昏迷”的几种常见类型及救治要点。一、低血糖昏迷 当血糖低
昏迷是糖尿病最主要的急性并发症之一，对患者的神经系统影响尤大，如果抢救不及时、昏迷时间持续6小时以上，就会造成脑组织不可逆的损伤，甚至死亡。
导致糖尿病患者昏迷的原因有很多，大致可分为“糖尿病相关性昏迷”（如低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒昏迷等）和由合并症引起的昏迷（如急性脑卒中等）。本文主要谈谈“糖尿病相关性昏迷”的几种常见类型及救治要点。
一、低血糖昏迷
当血糖低于2.8mmol／L时，称为低血糖（接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤ 3.9mmol/L则属于低血糖范畴）。严重低血糖是糖尿病昏迷最常见的类型。
常见诱因有：
①降糖药物(尤其是胰岛素)用量过大；
②注射胰岛素以后，没有及时进餐或进食量过少；
③运动量增加，但没有相应增加进食量或减少药量。
在低血糖昏迷发生前，病人往往有心慌、头晕、饥饿感、出冷汗、手足颤抖等自觉症状，此时立即进食甜食便可化险为夷，否则病情将会进一步发展，出现烦躁、抽搐、精神异常、神志恍惚，直至进入昏迷状态。
二、酮症酸中毒昏迷
是由于体内胰岛素严重缺乏引起糖代谢紊乱、酮体产生过多，血液pH下降的一组临床综合征。
常见诱因有：
①各种严重感染；
②擅自将胰岛素减量或停用；
③机体处于应激状态(如外伤、大手术、急性心脑卒中等)；
④暴饮暴食等等。
患者早期往往表现为口渴、多饮、多尿及乏力、消瘦，进一步发展则出现食欲减退、恶心、呕吐，并有心慌气短。酸中毒加重时，有头晕、嗜睡、烦躁、呼气中带有烂苹果味，继而出现意识模糊、反应迟钝而陷入昏迷。患者血糖多在16.7～33.3mmol/L，血酮体＞4mmol/L，尿酮体阳性，血pH值往往低于7.35。
三、非酮症高渗性昏迷
该病特点是血糖极高但无明显的酮症酸中毒，血浆渗透压增高，有严重脱水及进行性意识障碍。
常见诱因有：
①各种严重感染，尤其是急性胃肠炎（呕吐、腹泻）、肺炎等；
②不适当应用利尿剂、脱水剂；
③静脉大量输注葡萄糖；
④急性胰腺炎、急性心梗、大面积烧伤等应激情况。
这种昏迷多见于口渴中枢功能减退的老年人，以严重脱水及神经精神症状（如抽搐、一过性偏瘫等）为主要临床表现；化验检查提示高血糖（＞33.3mmol/L）、高血浆渗透压（＞320mos/L），而尿酮体检查多为阴性；该病病情危重、死亡率高，必须及早诊断和治疗。
（酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷的鉴别）
四、乳酸性酸中毒昏迷
乳酸性酸中毒昏迷较为少见，但也不可忽视。
该类型见于有肝肾功能不全的老年糖尿病患者，往往是由于过量服用双胍类(主要是苯乙双胍)药物引起。这是因为这类药物对肌肉内乳酸的氧化，以及肝糖原异生均有抑制作用，而且由于肾功能不好，导致乳酸排泄障碍，致使血液中乳酸过多积聚，引起中毒。
该急症的早期表现为食欲不振、恶心、呕吐，逐渐发展到呼吸深大、皮肤潮红、烦躁不安，以至发生昏迷；化验检查：血乳酸增高(5.0mmol/L)，血pH值小于7.35。
糖尿病相关性昏迷，这样救治！
糖尿病患者发生昏迷时，若不及时抢救，很可能有生命危险，救治应争分夺秒。
1、首先，需要区分是“低血糖性昏迷”还是“高血糖性昏迷”。
一般说来，“低血糖性昏迷”常常表现为全身肌力瘫软，皮肤潮湿，体温下降而呼吸平稳，呼吸无特殊气味；而“高血糖性昏迷”的病人，则见呼吸深而快，口渴，皮肤及口唇干燥，呼出气体似有苹果味。最简单有效而又可靠的鉴别方法是快速测定指血血糖，可在1～2分钟内完成。
2、如果患者意识尚清并能吞咽，低血糖患者可让其喝甜饮料或吃糖块、甜点；高血糖患者可嘱其尽量多饮白开水（或淡盐水）。
3、若患者意识不清，应将病人放平，头部偏向一侧，以免呕吐造成窒息，解开衣领，以保证其呼吸道通畅，并立即与急救中心联系，迅速送至医院抢救。
原则上，在没搞清楚患者昏迷的原因之前不要随便给病人喂食糖水，以免加重病情，此外，给意识不清的病人喂糖水容易造成呛咳甚至窒息。
4、当一时无法判断出糖尿病患者昏迷的原因时，暂时不要实施上述抢救措施，因为高血糖与低血糖两种原因引起的昏迷的治法是完全相反的。
用血糖仪检测随机血糖是最可靠的方法，如果现场没有血糖仪，根据患者家属提供的进餐、用药情况以及症状特点，也可为诊断提供有力的帮助。
作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华
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