PRS：术式总结：针对性修复单侧唇裂的要点

来自台湾桃园长庚大学长庚纪念医院整形外科和颅面研究中心的学者Denadai Rafael团队在PRS2021的3月刊发表了他们改良的修复单侧唇裂手术要点。

临床上常用改良的旋转推进修复术进行修复，但很少有人重视手术过程中完全性和不完全性唇裂之间的区别。由于单侧不完全性唇裂可能比完全型唇裂保存更多唇部组织，因而作者采用了一种针对畸形的技术方法来治疗每一种特定的唇裂形式。该研究重点介绍了使用旋转推进原理和“皮肤跟随肌肉”模型实施改良单侧不完全性唇裂修复的10个关键步骤。

该团队推荐遵循旋转推进原则，基于解剖标志的皮肤设计手术方案。内侧粘膜切口呈直线状，后切于唇系带底部。

图（左上）显示了（左下）术中设计的9个关键解剖标志（鼻下点、双侧小柱-唇折点、Cupid弓三点、双侧翼嵴点和Noordhoff点）。（上图中）在收紧肌肉和紧束缝合后，内侧和外侧唇段非常接近，保留了所有关键标志，皮肤缝合没有张力。在Tajima法中，U型皮瓣在鼻孔内转动，如果有多余的话可以进行修剪。（下、中）进行人中高度矫正、Cupid弓调整、鼻梁和唇部皮肤调整、Tajima倒U法一期鼻整形术后整体面貌。最后的疤痕从小柱的外侧向尾部延伸，反映了无裂隙的人中沟，与无唇裂儿童最自然的轻微弯曲，也就是即Mohler观察到的I型人中结构相吻合。在没有C瓣Z成形术的情况下，唇柱交界处的疤痕沿鼻梁闭合点的方向靠近唇柱交界处。（右上）口腔内粘膜重建的设计，通过在系带根部使用反切和（右下）推进外侧粘膜瓣实现内侧粘膜延长。

（左）Cupid弓的尖峰在外侧唇段的变异。备选Noordhoff点可以定义为内侧（紫色）或侧向（红色），以尝试实现内侧和外侧嘴唇尺寸的匹配，但（上图，左侧）原始Noordhoff点（即在朱红第一次变宽的位置）在嘴唇尺寸（皮肤垂直和横向长度以及粘膜/朱砂高度）和组织质量（清晰的白色皮肤卷）之间呈现最佳平衡。任何横向差异都可以通过在外侧唇段创建柔韧皮瓣的组件分离法来补偿。（左上二）原版和（左下二）修改的诺德霍夫朱红三角皮瓣（分别设计在红线和白皮下1 mm处）纠正了朱红高度不足（蓝色箭头），通常是1到2 mm，在Cupid弓的裂侧半部以下29，30 mm。（右上二）改良的Noordhoff皮瓣，在白色皮肤卷曲下方1 mm处形成受者内侧红唇切口，以避免红线对齐时皮瓣尖端的干扰，以达到红唇-粘膜连接的顺畅。（右上二）改良Noordhoff皮瓣在白色皮肤卷曲下方创建受者内侧红唇切口，以避免红线对齐时皮瓣尖端的干扰，以达到红唇-粘膜连接的顺畅。它更准确，因为有时红线不是很清楚。（右上）为了获得Cupid弓裂侧峰的向下旋转和裂侧人中柱的充分延长，在白色皮肤卷上方做一个小的横向切口，宽度通常为1-2 mm，上嘴唇部分和小柱底部不再有进一步的切口。（上图右）为获得Cupid弓裂侧峰的向下旋转和充分延长裂侧人中柱，在白色皮肤卷上方做一个小的横向切口，通常宽度为1-2 mm，上嘴唇部分和小柱底部不再有进一步的切口。（右下）在估计Cupid弓峰垂直位置的对称性后，抬起一个外侧皮肤三角形皮瓣，以匹配内侧皮肤缺损的大小和位置。

侧粘膜元素的标记遵循Noordhoff的设计，但与朱红色的三角形皮瓣位于红线上方。

以下是手术要点：

侧粘膜元素的标记遵循Noordhoff的设计，但与朱红色的三角形皮瓣位于红线上方。

①抬起狭窄C瓣和侧肌膜瓣。

②通过在上部进行扩展的肌肉剥离作内侧肌瓣。目的是为了使人中部分充分向下旋转和伸长，并在中央和下部进行有限的皮下和粘膜下剥离，以保留人中沟。

在内侧唇段的上部，肌肉剥离到达小柱底部下方的非裂侧鼻底（蓝色虚线箭头），以充分释放错乱插入的肌肉，实现内侧皮肤、肌肉和粘膜成分的适当向下旋转和裂侧人中柱的延长。在中部和下部，进行有限的真皮下和粘膜下剥离（深度1到2毫米；黄色标记），以形成人中沟。在外侧段，肌肉分别在皮下和粘膜下脱离皮肤和粘膜。长而完整的侧方肌瓣可延长嘴唇，柔韧的侧方皮瓣很容易根据两侧肌肉的近似性进行调整。即使存在解剖异常的肌肉附着情况，仍可以重新调整鼻翼底部的结构。

（左上）沿裂隙边缘的肌束方向扭曲，内侧纤维异常插入鼻小柱底部，外侧纤维插入鼻翼基底部。（左下）完成广泛解剖后，外侧肌瓣向中线内侧反射，脱离鼻翼底部、皮肤和粘膜成分。（右上）游离于皮肤和粘膜的内侧肌瓣（1-2 mm，如黄色所示），并将更广泛的解剖带到非裂侧小柱底部和鼻孔底端（虚线蓝色箭头）。（右下）广泛解剖的外侧肌瓣，从裂侧翼底（在角动脉之前或至角动脉作为剥离的参考界限）和皮肤成分中游离出来。（左下）功能性肌肉的重新定位从下部的缝线收紧开始，通过头颅逐渐压缩嘴唇组织，最后在上部达到最大的张力，并自然地翘起嘴唇下部。

③内侧直线切口继续延伸至粘膜，并在系带底部背部切开，以延长口腔内粘膜。

④通过广泛解剖并将肌肉成分从皮肤和粘膜成分中剥离可得到一个三层的侧唇节。这些独立部件的形成便于结构的适当重新定位，并且还允许减少缝合线上的张力。

⑤以标准顺序创建Noordhoff三角瓣、受者嘴唇切口、受者皮肤切口和皮肤三角瓣。

由图可见对位动作具体操作，旨在于接近完全解剖的内侧和外侧唇段。在白色皮肤卷下方制作的Noordhoff三角瓣插入受区的相应位置，以矫正红色部位高度的差异。白色皮肤卷上方的皮肤接受部位由在相应区域创建的小皮肤三角形皮瓣填充，以平衡鼻小柱的垂直高度和Cupid弓峰的位置，很好地在白色皮肤卷上方形成一个小凹陷，打破疤痕收缩，而不扭曲鼻小柱的形成。这些皮肤和三角的形态瓣也改善了嘴唇的形态，因为它们收紧了白色皮肤卷上下的组织。使用这种皮瓣组合，内侧和外侧唇白色皮肤和嘴唇裂端都能以端到端的方式适当地接近，而不会受到斜切口或横向切口的干扰。

⑥战略性放置四条肌肉缝合线和一条鼻翼束状缝合线。内侧和外侧肌肉纤维都从异常的垂直位置重定向到正常的水平位置，实现了全厚上唇轮廓和口周对称运动的功能性重排。由于内侧肌瓣向下旋转，外侧肌瓣上1/3的前移而增加了非裂侧小柱底部和鼻孔基底区的组织。

这是鼻孔调整、小柱底部复位和口周肌重建的示意图。鼻翼扎线（蓝结和小圆点）分别减小和增加鼻孔的宽度和高度。四层缝合法（黑结和圆点）以Z形成形术的方式重新调整肌瓣。第一种缝线重建口轮匝肌边缘部。第二组和第三组缝合重建口轮匝肌外周部，加强人中凹陷和外侧隆起。第四条缝线将外侧肌瓣的上角连接到非裂侧小柱，以填充小柱底部下的缺损。鼻翼和第四肌肉缝合线都将小柱底部向后拉向裂侧。

⑦将Gillies-Millard的白色皮肤卷与Noordhoffare的红线对齐，并放置战术性缝线，将皮肤和朱红三角形皮瓣插入内侧受区。

⑧调整鼻孔基底形状和对称性，采用修剪的C瓣填充内侧基底区，但不使用Z成形术延长嘴唇。

⑨对于口腔内衬里，外侧粘膜瓣被推进并缝合到内侧粘膜区域背部切开造成的缺损处。

⑩在裂侧鼻翼缘行Tajima逆行U形切口，切开上鼻部皮肤，跨穹窿缝合。

在对3例患者长达数年的术后随访结果显示，这种改良技术在单侧不完全唇裂修复中显示出一致和可重复的结果。研究者建议学习进行唇裂修复的住院医师和研究员，以及追求高水平外科唇裂护理的年轻外科医生，应该认识到每种类型唇裂畸形的解剖细微差别，从而选择最合适的手术技术。

原始文献：

Denadai Rafael,Chou Pang-Yun,Pascasio Dax Carlo Go et al. Modified Unilateral Incomplete Cleft Lip Repair with Primary Nasal Overcorrection: A Muscle-Driven Technique.[J] .Plast Reconstr Surg, 2021, 147: 700-705.

10.1097/PRS.0000000000007688