病例分享：胃肠道反应是影响口服降糖药物选择的重要因素

2018-01-22 阿拉蕾 中国医学论坛报

胃肠道反应口服降糖药选择

患者系中年女性，体型中等，发现血糖升高8年，血糖控制不佳6月，曾二甲双胍加量后胃肠道反应明显，而每天3次口服阿卡波糖治疗经常漏服。

病例提供者：浙江大学医学院附属第二医院赵一鸣

简要病史

1、患者，女，57岁。主诉：发现血糖升高8年，血糖控制不佳6月。既往有高脂血症史，服用阿托伐他汀治疗。

2、目前治疗：二甲双胍0.5 g bid，阿卡波糖0.1 g tid。

查体

心率：78次/分，血压：129/74 mmHg，BMI：20.98 kg/m2，腰围：80 cm，臀围：89 cm，心肺听诊无明显异常，双下肢无浮肿。

辅助检查

（6月前）空腹血糖：8.43 mmol/L，餐后2小时血糖：10.21 mmol/L，HbA1c：8.1%。

（目前）空腹血糖：8.32 mmol/L，餐后2小时血糖：9.9 mmol/L，HbA1c：7.9%。

甘油三酯：1.99 mmol/L，高密度脂蛋白：0.65 mmol/L，低密度脂蛋白：1.96 mmol/L，肝肾功能：正常。

尿微量白蛋白：28.0 mg/g.Cr，C肽释放试验：0.37-0.90 nmol/L。


1、2型糖尿病；2、高脂血症。

目前主要问题

6个月前血糖控制不佳，调整二甲双胍剂量后胃肠道反应明显。予以阿卡波糖（tid）联合治疗，服药次数增加，血糖仍旧不理想，且患者多次漏服阿卡波糖。

用药调整思考

1、影响糖尿病患者非胰岛素药物选择的关键因素包括：血糖控制效果、体重减轻/控制、治疗相关性低血糖风险、胃肠道反应和治疗负担。

2、目前治疗方案下，患者胃肠道反应明显，存在多次漏服现象。胃肠道副作用是导致依从性下降的重要原因，并且可以影响患者生活质量。

既往研究显示，患者依从性每下降10%，HbA1c上升0.1%。依从性不佳还能增加患者住院和全因死亡风险。

3、美国临床内分泌医师协会（AACE）中指出，α糖苷酶抑制剂会带来中度胃肠道不良反应。α糖苷酶抑制剂联合二甲双胍的胃肠道不良事件约为二甲双胍单药的2倍，包括胃肠胀气、腹泻、腹痛等。

4、目前数据显示，阿卡波糖单药的胃肠道不良事件发生率明显高于二肽基肽酶抑制剂4（DPP-4）抑制剂。而相较二甲双胍单药，DPP-4抑制剂联合二甲双胍能够显著减少胃肠道不良事件。

5、糖尿病需要长程治疗，因此心血管安全性是降糖药物疗效评价中的重要指标，也是糖尿病和心血管病领域共同关注的话题。TECOS研究是目前DPP-4抑制剂心血管安全性研究中历时最长、样本量大、亚太地区患者比例较高的经典临床研究。



（图为TECOS研究主要结果）

其结果表明，DPP-4抑制剂（西格列汀）不增加心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或不稳定性心绞痛住院的复合终点事件，也不增加心衰住院或其他不良事件风险。

6、2017年来自台湾的临床研究结果也显示，DPP-4抑制剂作为二联或三联降糖药物，与传统降糖药物（包括磺脲类、α-糖苷酶抑制剂和格列奈类）相比，能带来心血管获益，且不增加心衰、低血糖和全因死亡风险。

治疗方案调整

根据2017 AACE指南血糖控制方案，并以患者需求为中心进行联合方案的选择，最终调整为二甲双胍缓释片1 g qd，西格列汀100 mg qd。



（2017 AACE指南血糖控制方案）

调整用药后随访

3个月后，患者实测空腹血糖：7.02 mmol/l，餐后血糖：8.6 mmol/l，HbA1c：6.8%。

总结

2型糖尿病控制需长期血糖达标，延缓并发症的发生、发展。

以患者为中心的个体化治疗，需兼顾疗效与安全性。

提高依从性的关键在于治疗方案尽可能简单，同时需考虑总治疗费用。

专家点评

任跃忠主任医师   浙江大学医学院附属第二医院内分泌科副主任，主任医师，博士。浙江省内分泌学会委员，浙江省医师协会内分泌分会常委，浙江省中西医结合糖尿病学会副主委，浙江省抗癌协会第六届甲状腺肿瘤专业委员会常委，中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员。

患者系中年女性，体型中等，发现血糖升高8年，血糖控制不佳6月，曾二甲双胍加量后胃肠道反应明显，而每天3次口服阿卡波糖治疗经常漏服。

结合患者的这些特点，考虑到西格列汀具有血糖依赖性的促进胰岛素分泌/抑制胰高糖素分泌，降糖疗效类似磺脲类药，而低血糖风险少，并且胃肠道耐受性优于阿卡波糖，长期使用西格列汀心血管安全性良好。

调整治疗方案为二甲双胍缓释片联合西格列汀，增加患者的治疗依从性，并取得较好的疗效。

总体来说，针对单药或两药联合治疗血糖仍未达标的患者，使用二甲双胍和西格列汀的二联方案，体现了疗效、安全性、依从性的统一。同时也利于2型糖尿病的长期血糖达标，延缓并发症发生。

作者：阿拉蕾



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