急性心肌梗死，不可忽视的诊治难点与误区！

2017-11-20 周大亮、张铭医学界心血管频道

急性心肌梗死（AMI）是心内科危急重症，从全国近些年大张旗鼓成立胸痛中心的数量来看，AMI已经得到了足够的重视。尽管如此，我们在诊治过程中仍然存在一定的诊治疏忽及误区，今天与各位同仁共同探讨一下。

急性心肌梗死（AMI）是心内科危急重症，从全国近些年大张旗鼓成立胸痛中心的数量来看，AMI已经得到了足够的重视。尽管如此，我们在诊治过程中仍然存在一定的诊治疏忽及误区，今天与各位同仁共同探讨一下。

1、症状不典型，诊断易疏忽

有些心肌梗死患者特别是老年人临床症状不典型，如果合并有其他脏器的疾病，更增加了诊断难度，容易误诊。

■合并糖尿病，AMI合并糖尿病常常症状不典型，有些人由于糖尿病神经病变，痛觉不敏感，或者只表现乏力，淡漠，极易漏诊。

■部分下壁合并右室梗死的患者，常常伴有低血压，而临床上常出现头晕或者意识障碍，有时会被误诊为脑血管疾病如TIA等。

■下壁梗死患者多出现恶心、呕吐，剑突下疼痛症状，极易误诊消化系统疾病。

因此我们在接诊患者时特别是老年患者，一定不要太主观臆断，要充分的询问病史、查体，切记不要忘记做心电图，从而减少误诊发生。

2、只重视抗血小板，不重视抗凝

对于大多数心血管医生来说，AMI患者入院后立即口服双联抗血小板药物已是常规，很多医生还不习惯入院后立即抗凝。

我们知道冠脉动脉粥样硬化斑块破裂是急性心梗的常见病因，斑块破裂后凝血酶激活，血栓不断发展造成血管闭塞。血栓形成的过程是斑块破裂基础上发生凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化成纤维蛋白，网罗红细胞形成红色血栓，凝血酶起到了关键作用。

而普通肝素对于凝血酶有很强的抑制作用，可以控制血栓生长发展，因此越早给予肝素，患者获益越大。对于肝素的应用，结合中国国情仍然是普通肝素最好，而对于低分子肝素目前只有依诺肝素在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治中有循证医学证据，但前提是需要静脉30 mg继以每12小时皮下注射1 mg/kg。

3、重视PCI，轻视溶栓治疗

PCI给大多数医生立竿见影的快感，而且很多医生担心溶栓会有出血的并发症，所以溶栓一直被轻视。

STEMI病理生理过程决定其治疗有时间迫切性和有效性。时间就是心肌，时间就是生命，早期开通血管，缩短总缺血时间极为重要，因此溶栓治疗有着更早，更快，更容易的特点，对于微循环血栓也会有效，因此应及早给予治疗，特别是在不能实行PCI治疗的基层医院溶栓治疗更为重要。

对于溶栓药物，第一代纤溶酶（尿激酶、链激酶）为非靶向药物，出血风险较高，而新一代靶向药物出血风险大大降低，溶栓的再通率非常高。2017ACC STEMI指南和2015年中国STEMI指南均推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗（I，B），不推荐采用非特异性纤溶酶原激活剂。

需要说明的是，溶栓前后一定要充分抗凝、抗血小板，防止反弹后的血液高凝，出现不必要的并发症。

4、重视血管开通，忽视整体治疗

AMI的治疗需要整体化，监测血流动力学变化、病理生理改变与开通血管同等重要。

首先，我们要重视心肌梗死患者的离子变化，如果心肌梗死合并了低血钾，患者极易出现，室速、室颤，减少救治成功的机会，血钾水平＜3.0 mmol/L的患者室颤发生率达30%。对于AMI患者的血钾水平，需防治低血钾，适当的保持血钾的正常高限水平。

再者，给予充分足量的药物治疗尤为重要，如无禁忌症应早期给予β受体阻滞剂提高室颤阈，给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物抑制心脏重塑、他汀类药物控制血管炎性反应等。

5、忽视早期运动康复

对于AMI患者而言，早期运动可使患者明显受益。一方面可以减少卧床引起的血容量减少（严格卧床7天血容量将减少700-800 ml），体位性低血压，胃肠蠕动减慢，血栓形成等风险。另一方面可改善心肌供血，提高心血管储备功能，促进侧支循环建立，降低室颤阈值，减少猝死，缩短住院时间。美国的一项调查显示心梗后运动组患者的累积死亡率为4.6％，再梗死率为5.3％，而对照组分别为7.3％和7.0％。

AMI后何时开始启动心脏的运动康复治疗仍无定论。有研究认为对AMI急诊行PcI术患者术侧肢体制动5 h后行被动翻身、活动肢体，24-48 h主动活动肢体至床上坐起，第4天下床活动，可明显减少患者腰背痛、便秘、焦虑水平，住院天数也明显减少，因此指南认为血流动力学稳定的患者应早期进行被动或主动运动康复。

作者简介：

周大亮，哈尔滨市第一医院心内一科副主任，副主任医师，黑龙江省级领军人才梯队后备带头人，内科教研室秘书。

张铭，心血管内科医学博士，博士后，首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科副主任医师、副教授，心血管内科硕士研究生导师，美国Mayo Clinic postdoctoral research fellow。

参考文献：

1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南。2016-08-30

2. IUchidal，Takaki H，Kobayashi Y，et al．O2 extractrion during exercise determines training effect after cardiac rehabilitation in myocardial infarction．Circ J, 2002, 66(10):89l-896．

作者：周大亮、张铭

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