应将疱疹性咽峡炎纳入手足口病临床管理路径中!

2016-07-17 儿科蜡笔小新 医学界儿科频道

无论是HFMD还是疱疹性咽峡炎均为EV71等肠道病毒感染的不同类型或阶段,那么两种疾病的截点是什么?临床如何处理二者的关系并进行相应的诊治?一、 有无皮疹不是疱疹性咽峡炎与手足口病的截点卫生部《手足口病诊疗指南(2010年版)》认为:“无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病”。换句话说,卫生部指南认为二者的截点是:有无皮疹!即,没有出现皮疹而仅有口腔疱疹的,建议诊断为“疱疹性咽峡炎”,如果在此基础上又

无论是HFMD还是疱疹性咽峡炎均为EV71等肠道病毒感染的不同类型或阶段,那么两种疾病的截点是什么?临床如何处理二者的关系并进行相应的诊治?


一、 有无皮疹不是疱疹性咽峡炎与手足口病的截点


卫生部《手足口病诊疗指南(2010年版)》认为:“无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病”。换句话说,卫生部指南认为二者的截点是:有无皮疹!即,没有出现皮疹而仅有口腔疱疹的,建议诊断为“疱疹性咽峡炎”,如果在此基础上又出现皮疹了,则建议诊断为“手足口病(HFMD)”。但是,这种观点与众多重症HFMD并没有出现皮疹的研究报道不相符,如杨思达等报道的54例死亡病例中仅36例出现典型皮疹。细思恐极,如果按照指南把没有皮疹的病例诊断为其他疾病(如疱疹性咽峡炎),极可能错过重症HFMD的及时抢救。那么,到底二者的截点在哪里?有没有必要鉴别这两种疾病?临床如何处理二者的关系并进行相应的诊治?


二、疱疹性咽峡炎与手足口病的异同点


用一张表来看看HFMD与疱疹性咽峡炎之间异同点:




图片来源:见水印


也就是说,从病原学方面,二者病原谱类似,均为肠道病毒感染导致的传染性疾病,没有鉴别意义;从发病季节看,二者均好发于夏秋季节;从年龄看,手足口病好发于5岁以下儿童,尤其是3岁以下高发,而疱疹性咽峡炎年龄范围包括1-10岁的儿童;从传播途径看,二者均可通过消化道、呼吸道和接触传播;从潜伏期看,HFMD为2-7天,疱疹性咽峡炎3-10天;从起病症状看,均以发热、头痛、咽痛、拒食等非特异性症状起病;从临床表现看,HFMD表现为发热、手足口臀出现皮疹,严重可出现CNS症状和体征,而疱疹性咽峡炎则主要表现为急性发热、咽痛,软腭后部、咽及扁桃体可见红色晕斑,周围有特征性的白色疱疹。也就是说,无论从哪一方面都很难在临床上将二者完全区分开。


三、应将疱疹性咽峡炎纳入HFMD临床管理路径中


无论是流行病学和病史,还是病原学和辅助检查,或者卫生部指南所提到的皮疹,均很难将二者区分开,很难找到二者间有意义的截点。那么,HFMD与疱疹性咽峡炎之间的鉴别有意义吗?其实,鉴别意义不大。因为二者各方面均较为类似,且急性传染病,临床救治策略也相当。我们论述认为:疱疹性咽峡炎与手足口病是EV71肠道病毒感染的不同阶段或类型。


因此,建议据WHO手足口病指南意见:应将疱疹性咽峡炎纳入HFMD临床管理路径中;而不能反过来,将手足口病误诊为疱疹性咽峡炎!这样做的好处显而易见,就是不会误将重症HFMD按照疱疹性咽峡炎进行诊治,而导致错失及时抢救时间窗。


四、防止重症病例才是根本


无论是考虑HFMD还是疱疹性咽峡炎,只要出现以下特征,即提示有可能短期内发展为危重病例,应及时予以干预。重症手足口病的预警信号:


  • 超高热、 顽固休克、 深昏迷、 超高心率和持续超高血压者, 神经系统定位主要在延髓和部分下丘脑;


  • 眼球共济失调、 呼吸共济失调、咽反射减弱/ 消失、肺渗出、呼吸节律异常和血压升高者, 神经系统定位于交感神经、中脑与延髓;


  • 焦虑不安、疲倦思睡、肢体抖动、惊跳、喷射性呕吐;


  • 四肢发冷、皮肤花斑纹、心率增快或减慢、血压升高、CRT延长等;


  • 白细胞异常增高(WBC> 15×10^9/L),且除外其他感染;


  • 应激性高血糖(>8.3 mmol/L),除儿童糖尿病


从治疗角度看,HFMD与疱疹性咽峡炎均属于急性传染病,二者治疗原则相似,均以对症支持治疗为主。大部分HFMD和疱疹性咽峡炎病程都有一定的自限性,一般对症处理即可。因此,关键还是在于识别重症病例。对于重症病例,要立即建立有效的重症监护系统,迅速改善循环,保护心、脑、肺、肾等重要脏器,出现呼吸功能障碍要及时予以机械通气及对症处理。


五、疱疹性咽峡炎与手足口病关系的启示


通过这两篇文章的论述,我们可以发现:不同的疾病,在其发展过程中,由于致病机制相类似,可以因而采取相同的治疗法则。这与中医学“异病同治”有异曲同工之妙。


姑且不论中医的疗效和科学性,但有一点无可辩驳,那就是中医的一些思想对现代医学有一定借鉴意义。比如,“同病异治”强调的是针对不同的个体化治疗;“异病同治”强调的是治病要辨证论治,抓住发病机理才能抓住疾病本质。


作者:儿科蜡笔小新



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  1. 2017-05-17 kun111

    好文章

    0

  2. 2016-09-09 ylzr123

    文章值得深入学习探讨。

    0

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