肿瘤科常见急重症处理之：大咯血

一次咯血在 50 mL 以上或 24 小时内咯血大于 500 mL 者称为大咯血。

大咯血 90% 以上来源于支气管动脉。常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。

大咯血应与呕血相鉴别，主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。

大咯血的治疗包括以下几个方面：

常规处理

1. 体位

平卧位或略呈患侧卧位。

患者健侧肩下垫一小枕头，头略低，偏向患侧，肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音，即可确定。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。

禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。

2. 饮食

温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物。

3. 保持大便通畅

大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。

4. 解除患者紧张情绪

鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静剂。

5. 祛痰剂或止咳药使用

咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。

6. 吸氧，保持呼吸道通畅

止血药物的应用

大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用 3～5 种药物

1. 作用于血管或减少毛细血管通透性的药物

（1）垂体后叶素

强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物。

应用方法：5～10 U 溶于 20～40 mL 葡萄糖注射液静脉推注，10～15 分钟完，续 10 U 于 250 mL 液体中以 2 U/h 维持。每日量控制在 30～50 U 以下。

注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用；

快速耐药性，应用 3～6 天后，特别是通过静脉点滴方式给药效果减弱，须适当提高用药剂量；快速失效性，一次用药只能维持 10～30 分钟；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。

（2）普鲁卡因、酚妥拉明

扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。

应用方法：

普鲁卡因，皮试阴性方能使用，40～60 mg 溶于葡萄糖注射液 20～40 mL，10～15 分钟静脉推注，每日二次，或 300～500 mg 溶于 500 mL 葡萄糖注射液静脉点滴，每日 2 次。

酚妥拉明：10～20 mg 加入 5% 葡萄糖 250～500mL 缓慢静滴，注意监测血压。

禁忌症：有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。

（3）安络血、维生素 C、芦丁等

降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力，可选用一种。

（4）肾上腺皮质激素

有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。

5 mg 地塞米松溶于葡萄糖注射液 20 mL 中静推，每日 46 次，注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。

2. 作用于血小板和抗纤溶系统药物

（1）酚磺乙胺（止血敏）

增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过 3 g。静脉和肌肉注射均可。

（2）立止血

促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药，肌肉注射 1 KU 每日 1-2 次一日剂量不超过 8 KU，3 天为 1 疗程。

（3）氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸

能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用 1 种即可，不可重迭使用。

静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过 12 g，氨甲苯酸不超过 0.6 g，氨甲环酸不超过 1 g。

（4）亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素 K3）

维生素 K 不直接参与止血，但是凝血酶原（凝血因子 Ⅱ）合成的必需物质，并参与凝血因子 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 的合成。

有以下情况必须补充维生素 K：使用广谱抗生素、肝功能轻、中度异常、营养不良、咯血时间大于 5～7 天。

3. 其他药物

（1）莨菪碱类

阿托品、山莨菪碱（654-2），主要是通过减少回心血量和肺循环血量，使肺动脉压降低而止血。654-2 20-30 mg 加入 250-500 mL 注射液静脉点滴，每日一次。

（2）云南白药

中药。可缩短凝血时间，具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。

亚冬眠疗法

通过中枢镇静作用，扩张周围小动脉，减慢心率，从而降低肺循环压和支气管动脉压而达到止血目的。

方法：氢化麦角碱 0.3～0.6 mg、异丙嗪 25 mg、盐酸哌替啶 50 mg 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 静脉点滴。

患者意识朦胧，可以唤醒后咳嗽、咳痰，饮食，血压控制在 90/60 mmHg 或收缩压在用药前舒张压水平。有垂体后叶素禁忌症者可选用，禁用于呼吸功能差、呼吸衰竭、严重动脉硬化、严重肝、肾功能障碍、血液病等。

纤维支气管镜的应用

大咯血时有血凝快时暂不用纤维支气管镜。

纤维支气管镜穿入时要注意：各于给予高流量吸氧；自鼻进入，咽喉部不用局麻；先吸净气道、健侧支气管积血后进入出血的支气管。

常用的方法

1. 局部用药

将凝血酶 200 U 或 500 U，直接涂于出血灶，或将 0.1% 肾上腺素 0.3～0.5mL 对准出血灶滴入。

2. 气囊导管止血

大咯血患者的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将 Fogarty 气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引。

3. 冷盐水灌洗

4℃ 冷盐水 500 mL 或加肾上腺素 4 mg，一次注入 50～100mL ，保留 1 分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低。

4. 激光止血

多用于已明确诊断为肺癌者。

支气管动脉栓塞术

多由股动脉穿刺介入治疗。出血的支气管动脉注入造影剂后可见「冒烟征」，固定好导管，注意共干动脉，避免误栓，早期多选用明胶海绵，优点是无刺激性和抗原性，缺点是 3-6 月可被吸收而使栓塞失败，有人试用明胶海绵加手术丝线（长约 1.5 cm），较好的解决了明胶海绵易被吸收的缺点。

现有永久性栓塞材料：如聚乙烯醇、牛心包、钢珠球等，使用永久栓塞材料栓塞支气管动脉时应严密注意支气管动脉是否有共干血管，特别是脊髓前动脉，如有显影则很有可能发生脊髓前动脉栓塞造成脊髓横贯性损伤，严重者致截瘫。

支气管动脉栓塞的适应症：病变范围广泛或心肺功能不能耐受手术者、肺切除术后又有大咯血者、诊断不明确需及时止血者、无条件实施急症手术的大咯血患者。

肺切除术

对内科保守治疗无效，仍有危及生命的大咯血患者可考虑手术治疗，以彻底消除出血源。

适应证：灶位于一侧或一叶，余肺功能可以代偿者；反复大咯血有窒息或休克可能者。

禁忌证：病灶范围广泛或肺癌已转移；全身情况差、心肺功能差或有其他严重疾病不能耐受手术者；双侧广泛出血或不能明确出血部位者；非肺源性原因出血者，如心源性、全身出血性疾病。手术时机选择咯血间歇期为好。

输血

大咯血患者可以少量多次输新鲜血液，补充血容量，刺激骨髓造血，补充凝血因子、血小板帮助止血。

病因治疗

大咯血患者在积极止血治疗的同时，要及早明确诊断，针对病因治疗，止血治疗是基础，病因治疗的关键。病因治疗能明显缩短病程，提高治愈率，防止复发。

大咯血窒息以及死亡相关性因素

大咯血患者突然咯血停止，面色苍白，烦躁，随即神智不清表明发生窒息，多由于血块阻塞主气道所致或血液广泛淹溺双肺。

应立即采取抢救措施，最简单，最有效的方法之一是倒立患者，清除口咽部的积血，拍击背部，尽可能使气道内血液「倒出来」，达到恢复气道通畅的目的。

如患者呼吸恢复，放平患者后高流量给氧，补充血容量，应用止血药物和呼吸兴奋剂，也可用硬质气管镜或切开气管清除气道内积血。

窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因，与身体情况特别是呼吸功能密切相关，与咯血时的体位也有一定的关系。

体健者大咯血窒息死亡率在 30%～50％，体弱者、老年、原有基础性疾病，窒息死亡率达 70%，特别是肺功能差，死亡率达 80％ 以上。

少数患者大咯血原因为大血管破裂如肺动脉、主动脉等，破裂的血管与气道相通，一旦发生，几乎全部死亡，与抢救措施无关，称为「致死性大咯血」。

健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。

大咯血是内科常见急症之一，目前以药物治疗为主，辅以支气管动脉栓塞术及纤维支气管镜技术，必要时行肺切除术均能挽救患者生命。

大咯血的治疗原则是处理合理、治疗及时、避免窒息发生、结合病因治疗。