第三代DES-EXCEL支架治疗冠心病，5年晚期血栓事件发生率较低（CREATE研究）

背景

　　自1977年德国医生格林特齐希（Gruentzig）在苏黎世成功完成世界首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）起，冠心病的治疗就进入了一个新纪元。从最初的单纯球囊扩张术，冠心病介入治疗经历了30余年的发展，已经进入第三代药物支架时代。与第一代裸金属支架（BMS）、第二代药物洗脱支架（DES）相比，第三代使用生物可降解涂层技术（聚合物涂层在支架置入后3~6个月内可自动降解为CO2和H2O）的DES，不仅保持了经皮冠状动脉介入术（PCI）后再狭窄发生率低的优势，而且消除了聚合物涂层引起的持续性炎症反应，从而避免了第二代DES引起的晚期血栓形成问题，为冠心病患者的长期预后改善提供了更好的保障。

　　特色

　　EXCEL（爱克塞尔）可降解涂层DES多中心注册研究（CREATE）是目前国内唯一一个完成五年临床随访观察的大规模临床试验，由沈阳军区总医院韩雅玲教授牵头，于2006年6月8日在包括3家海外研究中心的国内外59家医院正式启动，入选的2077例患者北至中国黑龙江，南至印度尼西亚，东至中国上海，西至中国新疆，遍及国内19个省、直辖市和自治区。

　　与以往的DES临床试验研究入选人群以欧美人群为主的情况不同，此项研究以亚洲人群特别是中国人群为研究对象，涉及了PCI真实世界中的各种类型病变，包括左主干病变、静脉桥病变、小血管病变、分叉病变、再狭窄病变、冠状动脉慢性完全闭塞病变和急性心肌梗死急诊PCI，其中大约90%的入选对象为急性冠脉综合征（ACS）患者，从而使研究结果更接近临床实际。

　　尽管CREATE研究并非对照研究，但入选患者全部应用了最新生物降解涂层DES-EXCEL，充分体现了PCI 的技术进步和最新水平；另外需要强调的是，EXCEL支架与其他国产支架同样具有价格优势。此外，根据EXCEL支架涂层在半年内可降解为CO2和H2O的特点，在本研究中，实际80%以上的患者PCI术后仅应用了6个月的双联抗血小板治疗，术后6个月停用氯吡格雷，仅单独服用阿司匹林，观察终点为住院期间及术后主要不良心血管事件（MACE）发生率、全因死亡和血栓事件发生率，为不能耐受长期双联抗血小板治疗的患者提供了有价值的选择。

　　结果

　　在2012年3月15-18日在北京召开的中国介入心脏病学大会（CIT）上，由研究与核查顾问阜外心血管病医院高润霖院士、研究负责人韩雅玲教授、第三方中心实验室负责人北京阜外医院徐波教授、参研医院代表武警总医院刘惠亮教授、广州军区武汉总医院丁世芳教授、成都军区昆明总医院杨丽霞教授等代表CREATE研究协作组的59家研究中心公布了CREATE研究的五年结果。

　　截至2011年12月，CREATE研究完成了5年临床随访，随访率为95.4%（1982例/2077例）。结果显示，5年累计MACE发生率为7.47%（155例），其中心源性死亡累计发生率为3.13%（65例），非致死性心肌梗死累计发生率为1.38%（29例），靶病变血运重建（TLR）累计发生率为3.78%（76例）。此外，根据美国学术研究联合会（ARC）定义标准，CREATE研究术后5年血栓事件累计发生率为2.5%（50例），其中明确/疑似血栓事件累计发生率为1.3%（26例），提示在我国真实世界的PCI临床实践中，应用EXCEL支架治疗冠心病，晚期血栓事件（5年）发生率仍处于较低水平，其长期安全性值得肯定。

　　高润霖院士作为研究与核查顾问，与北京大学第三医院郭静萱教授、北京安贞医院刘文娴教授共同组成的独立核查小组对在CREATE研究随访中发现的全部严重不良事件进行了评审。数据处理和统计分析表明，国产生物可降解雷帕霉素涂层洗脱EXCEL支架的长期安全性和有效性较好。核查组一致认为，CREATE研究的设计实施过程均按照国际标准，保持了较高的水平和质量，其科学性、严谨性和数据的真实性是经得住考验的。

　　意义

　　CREATE五年研究结果表明，在我国真实世界的PCI临床实践中，应用EXCEL支架安全有效；也提示在使用这种新型可降解涂层DES时，与国际普遍主张的延长术后双联抗血小板疗程至1年以上相比，无论患者及病变类型，使用EXCEL支架术后双联抗血小板治疗仅须持续6个月，短于目前多数DES术后的用药时间，而且能大幅降低晚期血栓发生率，提高近期和远期疗效。

　　CREATE研究的随访结果一经公布就受到了国内外专家的关注，韩雅玲教授多次应邀在美国经导管心血管治疗（TCT）会议、美国心脏病学会（ACC）年会、世界心脏病大学（WCC）、世界心脏大会（WCHD）、欧洲心脏病学会（ESC）年会、CIT及长城国际心脏病学大会（GW-ICC）等国际国内会议上就CREATE系列研究结果做特邀报告。该研究的先期研究及18个月和30个月随访结果已分别发表于《导管与心脏病介入》（Catheter Cardio Int）杂志（2篇）及《美国心脏病学会杂志·介入分册》（JACC Int），且配以当期热点述评，表明该研究受到国际同行的关注与认可，使得由中国专家主导的循证研究结果走向世界，引起了国内外专家对全球首个可降解DES的重视。

　　CREATE研究结果的发布更具有现实价值。对于经济能力相对薄弱的亚洲人群，尤其是我国现阶段大多数患者而言，应综合考量疗效、安全性、实用性和效价比，此项研究结果为指导对这些患者进行合理化治疗具有深远价值。