心内科常用降压药物用法药效盘点
2023-03-06 MedSci原创 MedSci原创
众所周知,高血压已成为我国乃至全球的公共卫生问题。据《中国心血管健康与疾病报告 2020》显示,我国高血压患者已达2.45亿。
众所周知,高血压已成为我国乃至全球的公共卫生问题。据《中国心血管健康与疾病报告 2020》显示,我国高血压患者已达2.45亿。
高血压并不可怕,可怕的是发生严重的并发症,比如脑卒中、急性心肌梗死、心力衰竭及肾功能衰竭等。因此,早期治疗高血压对于预并发症非常重要。
除了生活方式干预,药物治疗已经成为高血压治疗的首选方案。
目前,临床上常用的降压药有5大类:血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂。那么,到底选择哪一种降压药最好呢?
其实,每种降压药都有各自的特点,没有最好的,只有最适合的。
在具体临床应用的过程中,这5类降压药之间有什么区别?临床医生又该如何选择呢?
01 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)
ACEI和ARB类药物均属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)抑制剂,分别作用于RAS的不同环节,被看成是降压药中的“双胞胎”。
药物机制
ACEI 通过抑制血管紧张素 II 的生成,以此来降血压,而ARB是通过阻断血管紧张素 II1型受体(AT1 受体)而发挥降压作用。
药效
尽管ARB 与 ACEI 降压和心血管保护作用 有许多相似之处,但 ARB 作用于 Ang Ⅱ受体水平, 更充分、更直接地阻断 RAAS,避免了“Ang Ⅱ逃 逸现象”,具有较好的降压效果。
表1 常用ACEI药物应用
表2 常用ARB药物应用
适应症
ACEI或ARB一般适用于高血压合并心力衰竭、左心室肥厚、既往心肌梗死、心功能不全、房颤、冠心病、糖尿病肾病、CKD、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征等患者。
代表药物
目前,ACEI常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、咪达普利以及西拉普利等等。
ARB 已成为一线降压药物,常见的ARB有厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯以及奥美沙坦酯等等。
不良反应
从不良反应方面来看,与ACEI相比,ARB的副作用更少,较少发生干咳和血管神经性水肿的不良反应,患者治疗依从性更高。
特殊人群——CKD 合并高血压
CKD 可以增加心脑血管疾病患病和死亡风险,部分患者进展至终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)需要透析或肾移植治疗,且 CKD 还常累及多个系统器官,引起高血压、贫血等多种并发症,对我国居民健康造成了沉重负担。
随着对 CKD 疾病进程研究的加深,CKD 合并高血压的治疗理念也发生更迭,从单纯降压升级至心肾事件链全程获益,即在降压和保护靶器官的同时,延缓高血压肾损伤发展至 ESRD,以降低心肾事件风险。
CKD 合并高血压患者在药物选择时,需要同时考虑降压效果和肾脏保护。
ARB药物中厄贝沙坦是一个较好的选择,能够有效降低MAU+、ACR+,降低肾脏损伤。
02 β受体阻滞剂
β受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率而发挥降压作用。
β-受体阻滞剂尤其适用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活 性增高及高动力状态的高血压患者。
目前,根据药代动力学特征进行分类,β-受体阻滞剂分为:
(1)脂溶性 β 受体阻滞剂
如美托洛尔,组织 穿透力强,半衰期短。进入中枢神经系统,可能是 导致该药中枢不良反应的原因之一。
(2)水溶性 β 受体阻滞剂
如阿替洛尔,组织 穿透力较弱,很少通过血 - 脑脊液屏障。
(3)水脂双溶性 β 受体阻滞剂
如比索洛尔、 阿罗洛尔,既有水溶性 β 受体阻滞剂的首过效应低 的特点,又有脂溶性 β 受体阻滞剂口服吸收率高的优势,中度透过血 - 脑脊液屏障。
表3 常用β受体阻滞剂应用
03 钙通道阻滞剂(CCB)
CCB 降压疗效强,药效呈剂量依赖性,适用于轻、中、重度高血压。
根据其与动脉血管和心脏的亲和力及作用比,CCB可分为二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB。
二氢吡啶类CCB主要作用于动脉,而非二氢吡啶类 CCB(如苯烷胺类和苯噻嗪类)的血管选择性差,对心脏具有负性变时、 负性传导及负性变力作用。
根据 CCB 在体内的药代动力学和药效动力学特点,可分为第一代、第二代、第三代。
第一代 CCB
第一代 CCB 多为短效,生物利用度低,药物血浆浓度波 动大,用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激 活,易引起反射性心动过速、心悸和头痛(如硝苯地平片);
由于此类药物的半衰期短、清除率高,作用持续时间短,使其对血压的控制时间短,很难实现 24 小时有效覆盖。
第二代 CCB
第二代 CCB 通过改革为缓释或控释剂型而使药代动力学特性有了明显改善,比如硝苯地平控释片,以独特的胃肠膜控制技术和零级释放模式使药物 24 小时均匀释放,保证了药物治疗的长效性和平稳性。
第三代 CCB
第三代 CCB 具有起效平缓、 作用平稳、持续时间久、抗高血压谷峰比值高的特点,因此患者血压波动小。第三代 CCB代表药物包括氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等。
表4 常用钙通道阻滞剂应用
04 利尿剂
利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。
利尿剂适用于大多数无禁 忌证的高血压患者的初始和维持治疗,尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、 盐敏感性高血压等患者。
目前,常用利尿剂包括噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪、吲达帕胺)、袢利尿剂(如呋塞米、托拉塞米)、保钾利尿剂等,其中袢利尿剂和噻嗪类利尿剂称排钾利尿剂。
表5 常用利尿剂应用
(1) 噻嗪类利尿剂
该类药物作用于远曲小管始端,减少 NaCl 和水的重吸收,属于中效利尿剂。
根据化学结构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂,后者持续作用时间更长。
噻嗪样利尿剂具有扩张血管作用,且为降压的主要作用。
(2)袢利尿剂
药物机制:该类药物主要作用于髓袢升支粗段髓质部,抑制 NaCl 的主动重吸收,导致外髓部渗透梯度难以形成,影响尿液浓缩过程。
药效:其利尿作用强大, 属于强效利尿剂。
常用药物:临床上,常用的袢利尿剂药物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。
(3) 保钾利尿剂
1抑制远曲小管和集合管的 Na+ -H+ 共同转运体
该类药物分为两类,一类抑制远曲小管和集合管的 Na+ -H+ 共同转运体,抑制 Na+ 重吸收并减少 K+ 分泌,其作用不依赖醛固酮。
代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。
2醛固酮受体 拮抗剂
另一类为醛固酮受体 拮抗剂,可与醛固酮受体结合,竞争性拮抗醛固酮 的排钾保钠作用。
代表药物包括螺内酯和依普利酮。上述两类药物利尿作用较弱,属于弱效利尿剂。
利尿剂用于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实,利尿剂降压效果好,可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。
国内外多项指南,将利尿剂作为治疗难治性高血压的基础用药。
总结
总之,在高血压治疗过程中,医师应根据患者不同血压水平、不同高血压并发症情况恰当、合理地使用降压药物,使高血压患者的治疗依从性和持续性有所改善,进而提高血压控制率,减少心脑血管事件。
参考文献
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