用三个病例讲述丙泊酚使用的翻车现场

2022-01-26 梧桐医学 梧桐医学

丙泊酚,每个麻醉医生从入行以来就自认为最熟悉的药物,也会出现翻车现场。

在麻醉药物里面,丙泊酚是麻醉医生的心头之爱,它具备很有优点,然而却有一个发病率低但会致命的并发症:丙泊酚输注综合征(PRIS)。
PRIS的发生率大约为1.1%,死亡率约为18%。一般认为由大剂量(>5mg/kg/h)或长时间(>48h)输注丙泊酚所引起的一系列症状:如代谢性酸中毒,横纹肌溶解,高血钾,肾功能不全,高脂血症,肝损伤,心律失常,心功能不全等。
 
然而在麻醉工作中,很少见到仅由输注丙泊酚过多而引起的典型症状,更多时候它像是在和我们捉迷藏,很容易引导我们误以为是药物过敏,休克,MODS等,如果不能及时鉴别和诊断,很容易造成不可逆的器官和组织功能损伤。
 
关于PRIS的病因可以从已有研究中找到一些蛛丝马迹。从病理生理来看,PRIS患者体内碳水化合物耗竭,细胞需要脂肪酸供能,这个过程反过来又会触发皮质醇和肾上腺素的释放,从而促进脂解,产生酮体用于三羧酸循环。
 
而丙泊酚干扰了活化的游离脂肪酸进入线粒体的过程,导致脂肪酸堆积在线粒体膜外,因此呼吸链无法运转,细胞缺氧进行无氧代谢,ATP产生减少,乳酸产生增加。这一过程对于代谢需求高的器官如脑,心脏,骨骼肌的影响尤为明显。
 
对于PRIS的处理,除了连续性肾脏替代治疗(CRRT)和对症支持治疗,并没有特殊有效的缓解办法。
 
下面我们分别从不典型PRIS,ICU内PRIS和线粒体功能障碍诱发PRIS三个病例领悟PRIS在不同病情患者身上的不同表现,以及如何优化围术期的管理
小儿癫痫术后的癫痫发作?


一个55Kg的11岁男孩,2020年4月出现癫痫,症状持续加重,入院拟行右侧额叶癫痫病灶切除术。术晨患者服用丙戊酸和左乙拉西坦,但术前有一次爆发式癫痫发作,患者遂从小儿ICU急诊入手术室。

 
应用罗库溴铵和丙泊酚诱导插管,为配合术中神经监测,术中使用丙泊酚和瑞芬太尼全凭静脉维持,手术平稳进行12h,结束前1h闭合硬膜时停丙泊酚和瑞芬太尼,换用七氟烷,0.5MAC维持。
 
丙泊酚总计使用2500mg。在缝合阶段患者出现全身明显僵硬,没有神经监测,此情况下难以判断是否出现了癫痫发作,予以静推2mg咪达唑仑,500mg左乙拉西坦。所有麻醉药物停1h以后患者仍未恢复自主呼吸,对口腔和气管吸引也无反应,瞳孔对光反射正常,向下凝视。立即送CT室明确术后延迟复苏的原因。
 
CT结果示中线右移,灰白质分化弥漫性丧失,大脑和小脑水肿。外科医生进行开颅探查,没有发现明确病因。术后为了缓解脑水肿的压力,颅骨片并未归位,在静推1000mg磷苯妥英后送回小儿ICU。
 
在ICU深度镇静预防癫痫发作,监测颅内压。当晚复查MRI结果提示“广泛的大脑和小脑水肿,没有细胞毒性水肿的证据”,倾向于毒性或代谢性病因,也考虑可逆性后部脑病综合征PRES。
 
患者在ICU生命体征平稳,神经查体正常,没有癫痫发作,停用咪达唑仑和芬太尼,拔管出ICU,没有神经系统后遗症并逐渐恢复日常活动。

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 图:患者不同时间点血气分析结果
从此病例中,没有出现心动过缓性心律失常,乳酸酸中毒,横纹肌溶解,肝肾功能不全等症状,唯一明显的症状是广泛的脑水肿,乳酸水平术中较高,入PICU后逐渐降低,仿佛完全捕捉不到PRIS发生的典型症状,然而能完全排除PRIS的可能性吗?
 
最终还是考虑本病例可能和丙泊酚过量使用有关,PRIS的本质是丙泊酚引起细胞能量代谢障碍,ATP产生不足,在不同患者或不同病情下呈现不同的症状。在神经系统疾病的患者中以脑部症状明显,应考虑PRIS,及早停用丙泊酚,补充糖类营养物质。
此外 神经系统疾病的患者出现PRIS的两个风险因素是低白蛋白和应用丙戊酸.因为丙戊酸抑制细胞色素p450的活性,并与白蛋白结合能力强,使游离的丙泊酚浓度增高,并降低其代谢速度。
ICU内和PRIS的搏命

这是一位59岁男性患者,突发心梗转为室颤➨行心肺复苏电除颤➨入急诊室➨等冠脉造影期间出现心脏停搏➨行VA ECMO➨经皮冠状动脉介入再灌注术➨入ICU。

D-1:入ICU,应用丙泊酚1.3mg/kg/h+瑞芬太尼0.2ug/kg/min镇静。

D-3:血流动力学稳定,氧和改善,撤掉ECMO。

D-5:出现急性肾损伤,行CRRT,患者因院内获得性肺炎出现呼吸衰竭,ECMO下机3天后再次上VV ECMO。

D-16:肺炎好转,停ECMO,继续之前的镇静剂量,患者肺功能好转,减少血管活性药用量。

D-18:患者的谷丙转氨酶(从79到211U/L)和谷草转氨酶(从131到719U/L)突然升高。

D-20:出现心律失常,CK, CK-MB, 肌钙蛋白I均升高,并出现难以维持的低血压,增加去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素以维持MAP在60mmHg左右;此时医生怀疑出现了PRIS,并立刻停止丙泊酚的输注,24h后,血管活性药物用量下降,生命体征较稳定。然而一些列指标数值仍在升高(见下表)。

D-23:应用左旋肉碱,500mg tid,使用2天后,CK开始下降,患者血压可以用0.05ug/kg/min的去甲肾上腺素维持。


D-51:出ICU


D-92:出院转入其他医院进行康复训练。

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本病例是发生在ICU,患者虽然使用低剂量丙泊酚镇静(1.3mg/kg/h),但由于使用时间过长,合并其他未知因素而出现了PIRS。首先在day18时出现明显肝功能受损,day20即出现心脏功能下降,表现为心律失常,心肌损伤指标升高和难纠正的低血压等。但是并未出现典型的代谢性酸中毒和乳酸水平升高等。

 
ICU的患者病情复杂,常常合并休克,脓毒症,ARDS,MODS等情况,患者的低血压,肝肾功能不全,内环境紊乱等常与PRIS的症状重叠,而导致PRIS容易被忽视。
 
并且CRRT等治疗会掩盖代谢性酸中毒,高钾,横纹肌溶解等多种典型的症状和体征,因此ICU内的患者需要长期镇静时,建议多模式镇静,尽量减少丙泊酚的用量,尽早补充糖类,减少脂类供能,合理补充热量,常规监测pH,乳酸水平,心损标志,甘油三酯,肝功,肾功等,预防重于治疗。
 
线粒体功能障碍诱发PRIS


一位52岁男性患者计划在全身麻醉下行双耳假体移除术,患者既往有高血压,高脂血症,先天性耳聋,视神经炎,性腺、甲状腺功能减退,胃食管反流病。

 
手术在门诊手术室进行,用芬太尼100ug+丙泊酚200mg+琥珀胆碱60mg诱导,用丙泊酚50ug/min+瑞芬太尼0.2ug/min麻醉维持。术前经验性使用抗生素头孢唑林。在麻醉维持15min左右时即出现严重低血压:52/24mmHg,心率:46次/min。
 
处理措施:格隆溴铵0.3mg,麻黄碱10mg,苯肾上腺素200ug,但患者仍有心动过缓,低血压。予肾上腺素0.3mg iv,效果不佳。此时停止手术和一切麻醉药物,予肾上腺素3ug/min泵注,滴定到使血压维持在MAP 60mmHg。
 
但是仍然出现顽固性低血压,并出现二联律,ST段改变,PR间期延长。开放另一条静脉通路,行桡动脉测压。
 
此时医生首先怀疑是对头孢唑林或者麻醉药物导致的过敏性休克,遂予苯海拉明50mg iv,低塞米松12mg iv,1L生理盐水扩容。肾上腺素滴定速度为10ug/min,维持MAP在60mmHg。
 
12导联心电图显示窦速(90次/min)和ST段下移。注意到在手臂静脉注射但部位出现皮疹。停止输注丙泊酚和瑞芬太尼,泵注肾上腺素20分钟后,患者情况逐渐稳定,然后拔管送入PACU,后转入CICU。
 
围术期检查结果显示乳酸水平显著升高,肌钙蛋白水平升高,并且伴随血糖先升高后降低的过程。随后患者心电图恢复正常,实验室检查各指标也恢复正常(见下表)。
 

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术前询问病史患者对抗生素头孢唑林不过敏,询问遗传病史得知患者母亲因为一场低风险手术去世,至此医生怀疑患者患有线粒体功能障碍(此病母系遗传,但患者拒绝做肌肉活检),为患者调整了麻醉方案,三周后安全手术。

 
本病例中患者在未明确患有线粒体疾病的状况下开始全身麻醉,出现较为典型的PRIS,麻醉医生的第一反应是对抗生素或麻醉药物过敏,按照过敏性休克进行抢救,维持血流动力学稳定,停麻醉药物和抗生素后,患者状态逐渐好转。事后分析可能是发生了PRIS。
 
线粒体功能障碍和PRIS两者的共同点是对氧供和能量代谢最敏感的组织影响最大,如神经系统,心脏,骨骼肌等。三周后患者采取氯胺酮+芬太尼+右美托咪定的麻醉方式平稳完成手术,进一步验证了之前的诊断。
 
三个病例再次阐明:丙泊酚输注综合征不能以几个典型症状来判断,我们要认识到它是一种能量代谢障碍,ATP供应不足引起的内环境紊乱,组织和器官的功能障碍。因此针对不同的患者,不同的病情,麻醉医生又该如何做到有效预防,及早发现,和有效抢救呢?
 

丙泊酚,每个麻醉医生从入行以来就自认为最熟悉的药物,也会出现翻车现场。

 

参考文献

Doherty TM, Gruffi C, Overby P. Failed Emergence After Pediatric Epilepsy Surgery: Is Propofol-Related Infusion Syndrome to Blame?. Cureus 13(11): e19414.

Kim DW, Hu A, Vaughn D, Rajan GRE. Hemodynamic collapse and severe metabolic acidosis following propofol in the setting of undiagnosed mitochondrial dysfunction: a case report.



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  1. 2022-06-10 ms3000000740036377

    值得认真学习!

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  2. 2022-02-07 ms9000001965694682

    讲的好

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  3. 2022-01-26 ms8000001284370542

    学到了

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