Blood：极端贫困让急淋白血病患儿面临更高复发风险

过去几年，儿童癌症的生存率显著提高，尤其是儿童急性淋巴细胞白血病（ALL），其高风险患者的5年生存率都已超90%。然而，这种成效在所有患儿家庭中并不均衡，越来越多的人认为一些社会因素如家庭经济水平，会影响治疗效果。

目前，探索经济因素对儿童癌症复发影响的研究均采用社区平均经济水平或保险类型等替代性指标来间接反映家庭经济水平，且未将治疗依从性等关键变量纳入研究范畴，在一定程度上削弱了既有研究的说服力。   

近日，美国阿拉巴马大学儿童血液病与癌症研究部门的 Aman Wadhwa 团队在 Blood 发表了题为 Poverty and relapse risk in children with acute lymphoblastic leukemia: a Children’s Oncology Group study AALL03N1 report 的文章。文章通过建立多因素分析模型，探究了家庭经济水平对ALL复发风险的影响，揭示了极端贫困与更高的复发风险之间具有一定的相关性，即极端贫困家庭的患儿可能面临更高的疾病复发风险。

这项研究共纳入2006~2012年间592名年龄不超过21岁、确诊ALL且已进入临床缓解期接受维持治疗的患儿。根据每个患儿家长提供的家庭收入、成员数量及年龄信息，研究人员参照美国普查局制定的贫困线标准，将家庭收入未达贫困线标准83%的患儿家庭定义为极端贫困，其余家庭为非极端贫困。由于治疗依从性的评定需用到电子药物监测仪，涉及治疗依从性的分析研究仅针对389名使用电子药物检测仪的患儿（MEMS亚组）；根据患儿治疗药物（巯基嘌呤）服用数量是否达到维持临床缓解状态所需的95%，研究人员将MEMS亚组患儿评定为依从性良好或欠佳。

研究结果显示，中位随访7.9年间，共有61名（10.3%）患儿经历了疾病复发。极端贫困家庭患儿的3年累积复发率为14.3%，显著高于非极端贫困家庭患儿（7.6%，p=0.04）；多因素分析显示，极端贫困家庭患儿出现疾病复发的风险是非极端贫困家庭患儿的1.95倍。若对种族或父母受教育程度进行校正，极端贫困家庭患儿疾病复发的相对风险则由原来的1.95分别降至1.68和1.69。但研究人员认为，这种相对风险的降低并非意味着家庭贫困与疾病复发风险高之间的相关性降低，而是由于家庭经济水平与种族或父母受教育程度之间具有共线性，例如父母受教育程度低往往与家庭贫困同时存在。

图 1：极端贫困家庭与非极端贫困家庭自加入研究起的累积复发率

表1：全部患儿人群家庭经济水平对于患儿疾病复发影响的多因素回归分析结果

注：Multivariable model 1为基础模型，model 2、3分别在model 1的基础上额外校正了种族和父母受教育程度因素。

MEMS亚组的389名患儿中有42名（10.8%）来自极端贫困的家庭；这些极端贫困家庭的患儿中，治疗依从性欠佳的占57.1%，明显高于非极端贫困家庭患儿的40.9%，即依从性欠佳这一问题在极端贫困家庭中可能更普遍。MEMS亚组中，极端贫困家庭患儿的疾病复发风险是非极端贫困家庭的2.27倍；若对治疗依从性因素进行校正，则相对风险降至2.11，说明治疗依从性对家庭贫困与疾病复发风险高之间的相关性仅产生较小的影响。也就是说，尽管极端贫困家庭中治疗依从性欠佳的问题更普遍，但并不能解释极端贫困家庭的患儿面临更高的疾病复发风险这一现象。

表2：MEMS亚组家庭经济水平对于患儿疾病复发影响的多因素回归分析结果

注：Multivariable model 1为基础模型，model 2在model 1的基础上额外校正了治疗依从性因素，model 3在model 2的基础上额外校正了种族因素

该研究表明，极端贫困家庭患儿面临的疾病复发风险约为其他家庭患儿的两倍，且这一现象并非仅由治疗依从性欠佳所致。家庭贫困常与不尽如人意的疾病治疗效果相关，这种相关性在癌症这类医疗负担巨大的疾病中表现得尤为明显。研究人员认为，这种现象的原因在于贫困阻碍了人们获得优质的医疗资源。具体而言，生活窘迫的个体很难有时间和财力定期评估健康状况，患病接受治疗时也不易进行药物疗效和副作用的监测或方案调整；此外，贫困家庭不但医疗卫生开销有限，而且要面临更多来自食品安全和环境卫生方面的威胁。当然，家庭贫困亦可能与治疗依从性欠佳相关，有经济压力的患者很难有条件进行规律的医疗咨询，接受患者教育、知悉依从性重要意义的机会更少。

因此，研究人员倡议，医护人员和爱心组织应多关注贫困家庭的患儿；具体实施癌症治疗时，应考虑患儿的家庭经济情况，针对性地开展患者教育、设计治疗方案，从而保证良好的依从性和治疗效果。

DOI: 10.1182/blood.2023019631.