二甲双胍应用于临床已有 60 余年历史，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一，一直屹立于糖尿病治疗的王者地位。作为一线降糖药物，二甲双胍还具有心血管保护、抗肿瘤、治疗多囊卵巢综合征 、改善肠道菌群等作用。然而，二甲双胍的临床应用中，仍存在一些疑惑困扰临床医生，本文就常见问题进行梳理。
1、二甲双胍能否用于心衰？
心衰是各种心脏疾病发展的终末阶段。由于可引起乳酸酸中毒，二甲双胍既往一直被禁止用于心衰患者。近年来，诸多研究显示，二甲双胍在慢性心衰患者中的安全性 。
2018年ADA糖尿病指南建议，如果肾功能正常，二甲双胍可用于慢性稳定性心衰患者。《2018年二甲双胍临床映红中国专家共识》建议，禁止用于急性和不稳定性心衰患者 。欧洲版和中文版二甲双胍说明书中已删除慢性心力衰竭的禁忌证。
2、造影前需要停用二甲双胍？
患者造影或全身麻醉术前停用二甲双胍。向血管内注射碘化造影剂可能导致肾功能衰竭，引起二甲双胍蓄积，增加乳酸酸中毒的风险。
中度肾功能不全 ［eGFR 为 45～59 ml/（min·1. 73 m2 ）］患者，在注射碘化造影剂及全身麻醉术前 48 h 必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。
3、二甲双胍能否降压降脂？
二甲双胍通过有效改善糖尿病和非糖尿病患者的IR，降低基础和负荷后胰岛素水平，起直接或间接的心血管保护作用。心血管疾病的风险因素包括血脂异常、IR、肥胖 、高血压 、非酒精性脂肪性肝病 （NAFLD）等。
二甲双胍目前已被证实可降低血糖、改善NAFLD 和 IR（尤其是肝脏和肌肉）、减轻体重、改善血脂和抗凝等。研究显示，二甲双胍可显著降低 T2DM 患者血浆 TG、LDL⁃C 及TC 水平，但对 HDL⁃C 改变不明显。
当然，值得注意的是，糖尿病患者如果合并高血压或者高血脂，可采用二甲双胍进行降糖治疗，但千万不能因二甲双胍有助于降压降脂，就擅自停用降压药或降脂药。
4、二甲双胍什么时间服用最好？
目前，国内外主要有单一成分的二甲双胍普通片（250 mg/片、500 mg/片或 850 mg/片）、二甲双胍缓释片或胶囊（500 mg/片 或 500 mg/胶囊）、二甲双胍肠溶片或胶囊（250/ 500 mg/胶囊）、二甲双胍粉剂，以及与其他口服降糖药（如磺脲类药物或 DPP⁃4 抑制剂）组成的复方制剂。
二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。开始时 服用 500～1000 mg/d，l～2 周后加量至最佳有效 剂量 2000 mg/d 或最大耐受剂量。二甲双胍可在 进餐时服用或餐后立即服用。
5、二甲双胍禁忌症有哪些？
尽管众多指南一致推荐二甲双胍用于 2 型糖尿病患者降糖治疗首选用药，但仍有一部分人群不适用：
1）中度（3b 级）和严重肾衰竭或肾功能不全［CrCl＜ 45 ml/min 或 eGFR＜45 ml/（min∙1. 73 m2 ）］；
2）可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性或慢性疾病 的恶化），如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发 作的心肌梗死、休克；
3）严重感染和外伤、外科大 手术、低血压等；
4）已知对盐酸二甲双胍过敏者；
5）急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的 DKA（DKA 需用胰岛素治疗）；
6）酗酒者；
7）接 受血管内注射碘化造影剂者，可暂时停用本品；
8）维生素 B12、叶酸缺乏未纠正者。
6、二甲双胍不良反应有哪些？
二甲双胍常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不 良、腹部不适及头痛，发生于治疗早期，多数患者可耐受。随着治疗时间的延长，上述不良反应可基本消失。
小剂量起始，逐渐加量，适时调整剂量，非缓释制剂分次随餐服用，或改成 1 次/d 的缓释制剂，可减少胃肠道反应二甲双胍本身无肝、肾毒性。
参考文献
1.母义明, 纪立农, 李春霖,等. 二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2019, 027(003):161-173.
2.王健, 刘广忠, 白楠,等. 二甲双胍在心血管疾病防治中的作用[J]. 国际心血管病杂志, 48(1):5.
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