肝癌是高发病率，高致死率的恶性疾病，全世界和中国的年新发病例数分别为90.6万和37.0万，年新增肝癌致死病例数分别高达83.0万和32.6万。肝细胞癌 (HCC) 是全世界最高发的肝癌类型，约占原发性肝癌总数的75.0%～90.0%。
HCC 最重要的危险因素是慢性肝病和肝硬化，这两种疾病主要是由嗜肝病毒（如乙型肝炎病毒 (HBV) 和丙型肝炎病毒）引起。只有 40% 的患者在 HCC 的早期阶段被诊断出来，并且可以通过肝切除术、手术治疗和射频消融进行治疗。然而，复发性肝细胞癌或晚期肝细胞癌患者不适合进行上述治疗。
晚期肝细胞癌的治疗现状和转化治疗的必要性
目前，对晚期肝细胞癌的治疗主要包括局部治疗或系统治疗，比如TAE，TACE，TARE以及HAIC等，然而以上治疗措施均难以根本性改善晚期肝细胞癌患者的预后。TAE，TACE较多应用于晚期肝细胞癌的治疗，根据病情严重程度及治疗水平不同。
索拉非尼是最早被批准应用于晚期肝细胞癌一线治疗的TKIs药物，近年来在全世界被广泛应用。根据门静脉癌栓的分级及肝外转移严重程度，治疗客观反应率为1.8%～9.5%，中位无进展生存期2.0～6.3个月，中位总生存期为3.9～12.9个月。另外，不同局部治疗与系统治疗之间的联合方案也被应用于晚期肝细胞癌的治疗，比如索拉非尼联合HAIC，TACE联合SBRT及CCRT等方案。
此外，对晚期肝细胞癌患者直接实施肝切除仍存在争议。有些学者认为，晚期肝细胞癌患者术后复发快，复发率高，严重影响预后。多项研究均证实，较晚的分期是肝细胞癌术后早期复发和预后不良的独立危险因素。
晚期肝细胞癌预后较差的根本原因在于，局部治疗，系统治疗或手术治疗的肿瘤学获益有限，均无法改善由晚期肿瘤恶劣生物学行为所致的高复发率，无法达到根治目的。因此，众多雪学者提出以患者为中心，以现有的肿瘤学治疗进展和早期临床结果为导向，探索晚期肝细胞癌行ICIs联合AATDs的转化治疗。
晚期肝细胞癌转化治疗探索
晚期肝细胞癌转化治疗内涵主要包括向外科可切除性的转化，向肿瘤学获益的转化。晚期肝细胞癌转化治疗包括两条路径：1）将晚期肿瘤降期以获得根治性手术机会；2）在转化治疗有效但影像学随访不能进一步获益时，适时叠加实施局部治疗或外科切除，以消除肿瘤异质性对预后的潜在影响。
晚期肝细胞癌转化治疗具体措施包括系统治疗，局部治疗及对症治疗等。具体手段包括消融，TACE，HAIC，SBRT，CCRT，TARE，TKIs，ICIs以及各种治疗的联合应用。由此可见，转化治疗与现行的系统治疗或局部治疗并不矛盾，区别在于转化治疗只是治疗过程中的一个起始环节，转化成功后患者可能获得根治性手术机会，进而获得更优的生存获益。
转化治疗首选适用于晚期肝细胞癌患者，对应的分期为CNLC-IIIa或IIIb期及BCLC-C期，经转化治疗后再施行根治性手术治疗，可使患者获得长期生存获益。值得注意的是，在施行转化治疗方案选择，治疗反应评估，手术时机判断以及术后辅助治疗等，应依托于多学科诊疗团队进行共同决策。
近年来ICIs和AATDs在各类实体肿瘤的治疗中取得了令人鼓舞的效果，并在各国指南推荐中。ICIs和AATDs联合使用用药方便，仅在日间病房和居家即可完成治疗，严重不良反应发生率低，且通过停药或简单的激素治疗后大多能恢复，特别是较高的客观反应率有望大大提高晚期肝细胞癌的转化治疗成功率。但是，建议肝切除术前可停用TKIs类药物，ICIs类药物可随AATDs同期停用，为防止肿瘤进展，停药时间不宜过长。术后1个月开始应继续给予ICIs或ICIs和AATDs治疗6～12个月。当然，ICIs联合TKIs方案具有较高的外科手术转化率，治疗有效的患者经过3～7个周期治疗可转化成功，pCR和pPR的患者在手术后近期生存获益明显，pPD的患者手术后生存获益有限。
综上，我国晚期肝细胞癌患者人群庞大，病情复杂，有效治疗措施较少，预后较差，提高晚期肝细胞癌的治疗效果是目前迫切需要解决的难题。转化治疗的兴起为晚期肝细胞癌的治疗开辟了新的探索方向。
参考资料
《基于免疫联合靶向方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国共识》.中华肝胆外科杂志.2021年4月.
作者：rayms
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