多图汇总：肺结节的评估手段及全程管理

2022-04-11 网络 网络

肺结节评估

一文教你正确处理肺结节，接诊不再犯难！

一、肺结节概述
 
究竟什么是肺结节？只要肺上长了东西就是肺结节？
当然不是。
肺结节的影像学定义是直径≤30mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
 
图片
二、肺结节病因
柳叶刀发表的一项研究[1]结果显示，由于CT扫描的普及，肺癌仅占偶发性肺结节病因的1%。下表列举了肺结节的常见病因。
肺结节的常见病因
图片
需要指出的是，由于研究人群和所用确诊方法的差异，各研究关于各病因的估计发生率存在很大的差异。
由于肺癌在恶性肿瘤中死亡率高，很多患者诊断时已经是晚期，因此，对于肺结节的患者需要评估其有无恶性风险，根据恶性风险的高低决定是否采取进一步诊断和治疗措施。
 
三、肺结节分类
 
1、根据数量分类
 

  • 孤立性：单个病灶定为孤立性；

  • 多发性：2个及以上的病灶定义为多发性。

图片
2、根据密度分类
 
实性肺结节（solid nodule），间质血管都看不见，亚实性肺结节（subsolid nodule）包括纯磨玻璃结节（pGGN）混杂性结节（mGGN），也称部分实性结节（psn），表现为间质样改变，中间实性，周围是磨玻璃样。
图片
3、根据大小分类
 

  • 微小结节（直径<5mm），小结节（直径5-10mm），肺结节（直径30mm以下）。

  • ≥10 mm的肺结节则应该尽早诊治，如果不能确诊，建议多学科会诊（MDT）。

 
四、筛查人群和评估手段
1、筛查手段
 
推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查。
 

  • 大多数＜10mm的结节在X线胸片不显示；

  • 2011年美国国家肺癌筛查实验的随机对照研究结果显示，与X线相比，胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%。

图片
 
 2、高危人群
 

  • 年龄＞40岁；

  • 吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），戒烟时间<15年；

  • 环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；

  • 病史：慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；

  • 既往史：罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

3、肺结节大小的评估
多项研究表明，结节大小是恶性肿瘤的独立预测因素，结节越大，恶性肿瘤的风险越高。
此外，肺结节大小的变化也是预测恶性肿瘤的重要指标，评估体积倍增时间（volume doubling time,VDT）有助于预测肺结节的恶性概率。
传统用于评估结节大小的指标是直径，一般通过影像学测定结节的长径和短径，以两者平均值的取整毫米数作为直径。
由于肺结节大小、形态各异，这种测定方法判断结节大小可能存在很大的偏差，因此，BTS指南更推荐肺结节体积作为结节大小的评估指标。
目前有多种软件可以计算被筛选出的结节的体积大小，被称为半自动体积分析（见下图），体积增长超过25%被认为是有意义的。
图片

（半自动体积分析显示，肺结节从5个月前的172mm³（上图）增长至351mm³（下图））

图片
（CT平扫肺窗显示，同一结节较5个月前增大）
4、肺结节的评估
（1）定量预测模型
肺结节的初始评估应该利用临床特征、影像学特征以及定量模型来确定恶性概率。根据恶性概率再决定进一步的处理方式，包括CT监测或组织活检。
目前没有哪种定量预测模型优于其他模型，但所有模型都结合了临床特征与影像学特征来估计恶性概率，常用的定量模型包括Brock模型[2]和Herder模型[3]。
Brock模型的变量包括：年龄、性别、有无肺癌家族史、有无肺气肿、结节大小、结节是否位于肺上叶、结节类型、结节数量及有无毛刺征。
不同于其他模型，Bcrock模型将结节衰减情况（实性、磨玻璃、部分实性）作为能影响恶性风险的变量。腺癌更可能表现为亚实性和部分实性结节，因此Brock模型中的腺癌比例较高，与其他模型相比有独特优势。
Herder模型的变量包括：病人和结节两部分特征，病人特征包括年龄、当前或既往有无吸烟史、既往有无胸外恶性肿瘤病史，结节特征包括结节大小、结节是否位于肺上叶、有无毛刺征以及PET-CT结果（无代谢活性、低代谢活性、中等代谢活性和高代谢活性）。
由于Herder模型纳入了PET-CT结果，后者能够通过标准摄取值（SUV）来衡量良恶性病变，因此用于进一步评估恶性风险较高人群的恶性肿瘤风险。
（2）实性结节的评估流程
BTS指南根据结节的形态（实性或亚实性结节），分别给出了相应的评估和处理建议，评估指标包括结节形态、结节大小以及定量模型等。
有明确良性特征（如错构瘤、典型肺裂周围结节）或结节较小（直径＜5mm或体积＜80mm3）的实性结节患者，一般无需CT监测或进一步处理。
图片
（左图：典型肺裂周围结节；中间图：非典型肺裂周围结节；右图：非肺裂周围结节）
对于结节较大（直径＞8mm或体积＞300mm3）的实性结节患者，需要通过Brock模型评估恶性风险。当恶性风险较高（＞10%）时，再利用Herder模型进行进一步恶性风险评估，以决定后续处理方式。
当结节大小介于两者之间（直径5-8mm或体积80-300mm3）时，则需要通过CT监测评估结节的恶性风险。具体流程见下图。
图片
（实性结节评估流程图）
直径≥6mm或体积≥80mm3的实性结节患者，需要在基线评估3个月后复查CT，如体积倍增时间（VDT）＜400天或发现结节增长的明确证据，则需要采取进一步措施明确结节性质。
对于直径5-6mm的实性结节患者，一般在基线评估1年后复查CT，根据结节大小变化或VDT决定后续处理方式。
结节体积稳定的患者无需后续处理，而结节直径稳定的患者需要在基线评估2年后复查CT，如结节大小稳定可停止CT监测。具体流程见下图。
图片
（实性结节CT监测流程图）
（3）亚实性结节的评估流程
实性结节的评估说完了，咱们再来看看亚实性结节怎么处理，其与实性结节相比有何不同。
直径＜5mm或4年间大小稳定的亚实性结节患者无需后续处理，相反则需要每3个月复查胸部CT评估结节变化。
如结节大小稳定，需要进一步利用Brock模型评估结节的恶性风险，并且根据结节形态变化以及患者意愿决定后续处理方法。
如结节增长或形态发生变化（如新出现实性成分），则考虑外科手术切除或非手术治疗。具体流程见下图。
图片
（亚实性结节评估流程图）
五、恶性或高危肺结节的治疗
 
1、外科手术治疗：手术切除、胸腔镜；
 
2、消融治疗：微波消融、射频消融、冷冻消融、激光消融；
 
3、放疗：外放疗、I125粒子精准放疗。
图片
图片
图片
局部消融VS外科手术切除：
 

  • OS、DFS、LCSS无差异；

  • 局部复发与远处转移无差异；

  • 并发症发生率更低；

  • 住院时间更短和医疗成本更低；

  • 复发依然可以通过消融再次控制；

  • 更适合不能手术及放疗（SBRT）的患者。

六、小结

 

1、提高肺癌生存率的最有效途径是：早发现、早诊断、早治疗；

2、肺结节是早期肺癌最主要、最常见的表现形式；

3、肺结节的分类：根据数量、根据密度、根据大小；

4、筛查手段和评估手段：筛查手段、高危人群、评估手段；

5、肺结节的评估和诊疗流程。

6、需手术干预的肺结节治疗中，消融治疗的地位越来越受到重视。

 

参考文献

1.Horeweg N,van Rosmalen J,Heuvelmans MA,etal.Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules:a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening.Lancet Oncol 2014;15:1332-41.

2.McWilliams A,Tammemagi MC,Mayo JR,etal.Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT.N Engl J Med 2013;369:910-9.

3.Herder GJ,van Tinteren H,Golding RP,etal.Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules:validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography.Chest 2005;128:2490-6.

 

来源 | 贵州航天医院 廖江荣、胸科之窗、医学界呼吸频道



版权声明：
本网站所有注明“来源：梅斯医学”或“来源：MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (2)
#插入话题

相关资讯

免费回放：肺磨玻璃结节影像诊断和临床应对策略

浙江省人民医院

全面识别肺结节，定期随访是关键

在美国，每年大约有160万人被发现有肺结节，大约30%的胸部CT图像被发现有肺结节。那么肺结节是什么呢？是不是会变成肺癌呢？今天我们将全面认识一下肺结节！

European Radiology:对肺结节的筛查，低剂量胸部CT究竟该如何选择？

尽管据调查，肺癌近几年的发病率有所下降，但仍占全世界癌症死亡人数的近四分之一。关于肺癌筛查的主要关注点之一是重复的CT检查所带来的累积辐射剂量。因此，需要进一步优化的CT筛查方案引入临床。

Radiology：在超低剂量胸部CT中，深度学习可实现肺结节的“既要、又要、还要”

据统计，肺癌是现阶段全球范围内癌症相关死亡的主要原因，占总数的18.4%。大量的CT筛查可以将肺癌的10年死亡率降低24%。尽管对肺癌筛查的需求迅速增加，但辐射暴露的累积负荷限制了其进一步的广泛应用。

European Radiology：基于形态变化动态模式的胸部CT肺结节检测方法

现阶段，胸部计算机断层扫描（CT）已广泛用于肺部结节的筛查。为了协助CT扫描的图像阅读，人们提出了各种计算机辅助检测（CADe）方法。

European Radiology：深度学习在自动检测肺结节中的应用

深度学习系统（DLS）作为一项新兴的人工智能技术，可直接从数据中学习影像特征，越来越被人们所熟识及使用。