问诊分析（2022.10.21）：肺实性结节与磨玻璃结节同在，别被表象蒙蔽了双眼

前言：临床上检查发现肺结节，因为科普在自媒体上、网络上铺天盖地，已经有许多结友都知道查出磨玻璃结节虽然癌的可能性较大，但发展慢，风险并不太高；如果是实性结节，万一恶性就麻烦大了！所以网络问诊中经常有查出很小的实性结节的，无比焦虑。真正要认知肺结节，磨玻璃与实性结节对比着看才印象深刻，尤其当出现在同一病灶身上时。今天我们分享一位结友的问诊，她就是检查发现左上叶磨玻璃病灶而左下叶实性结节，到底谁是良性、谁是恶性，抑或都是良性或恶性呢？我们一起来分析探究。

基本信息：

女性， 59岁

疾病描述：

1.患者7月份体检出来肺部有结节；

2.8.24三甲医院CT检查，显示左上页磨玻璃结节27*20MM,左肺多发结节，左下肺6*6MM实性结节，可见分叶征象；

3. 8.24-9.24当中一个月抗生素治疗；

4.10.19 CT复查，左上页可见磨玻璃结节27*20MM，左肺多发结节，最大结节位于左肺上叶舍段，直径4MM,左肺下叶结节吸收。

另：患者晚上有胸闷气短现象，以前一直当气管炎治疗，但是前几年例行体检是没有发现这么多结节的，现在看了两个胸外科主任，一个是建议手术，一个是建议观察，所以拿不定主意，麻烦叶医生建议一下。

希望获得的帮助：

医生，这个结节现在是否需要立即手术还是继续观察？是做穿刺活检后再定性确认吗？是不是基本能确认是原位癌。

影像展示与分析：

结友提供了8月份的影像与10月份复查的影像。

2022年8月影像：

左上磨玻璃病灶：

5毫米层厚见病灶密度低，轮廓清，有微血管从不同角度进入病灶，边缘有毛刺，不平整。

薄层扫描此层病灶开始出现，密度较低，感觉边界不点不太清，但总体上轮廓还是比较清楚的（红色箭头）。灶内有点状高密度（粉色箭头，血管穿行）。

病灶整体轮廓清（红色箭头），有微血管进入（桔色箭头），灶内有实性成分（粉色箭头），边缘有毛刺样征（紫色箭头）。

病灶边缘的血管受其影响凹向病灶（长桔色箭头，血管弯征）；多处边缘有毛刺样征（紫色箭头）；微小血管进入病灶（短桔色箭头）；整体轮廓较清。

微血管进入，轮廓清楚。

微血管从邻近血管发出进入病灶（桔色箭头），边缘有毛刺（紫色箭头）；整体轮廓较清（红色箭头）。这个病灶的瘤肺边界欠清，不是因为存在水肿或渗出，而是病灶有毛刺，呈浸润性生长侵入周围肺组织的关系。

病灶整体轮廓清，边缘不平。

病灶边缘毛刺明显，虽然密度不高

冠状位显示了病灶的血管管进入、轮廓清以及毛刺征。

矢状位显示病灶毛刺以及血管进入病灶和灶内血管穿行（这个层面同时也显示了下叶实性病灶的形态，感觉边缘有晕，不太清楚，实性部分缺乏收缩力与膨胀性）

左上叶病灶影像印象：

左上这个病灶虽然看着密度低，但集齐许多恶性影像特征：包括轮廓清楚、细毛刺、血管进入、灶内血管穿行、血管弯征以及总体上密度不均。看着非常不舒服，几乎肯定是恶性的，而且这种表现基本不可能是原位癌，而是有明显恶性浸润特征的样子，所以我判断大概率是浸润性腺癌。不过由于总体密度还不高，微浸润性腺癌也不能完全排除。

左下叶实性病灶：

上图是5毫米非薄层的肺窗，我们见病灶密度较高，轮廓较清，但靠后侧有部分磨玻璃密度，界限欠清晰。实性部分感觉有两个点密度过高（粉色箭头）。

薄层上病灶出现，轮廓总体较清，也有毛刺征，但与病灶的大小比，感觉毛刺既偏长，也显糊了点（紫色箭头）；病灶似乎也见血管进入（桔色箭头），中间为实性成分（粉色箭头），是不是混合磨玻璃结节呢？

病灶其实更像实性的，而且与它相连的血管感觉有截断似的（桔色箭头）；但病灶边缘区域有很淡的偏模糊的磨玻璃成分（绿色箭头），这样的表现则容易是炎性的。

上图层面基本是实性的，表面不平，但像小棘突似的，不够锐利。

病灶实性，略有晕

病灶感觉缺乏膨胀性

冠状位显示病灶的边缘非常光滑（蓝色箭头），不像有毛刺；而另一侧有磨玻璃成分的却又界限显得模糊（绿色箭头）。总体上看，病灶有晕，实性部分密度过高，而收缩力与膨胀性均不强。

左下叶病灶影像印象：

这个病灶虽然是实性的，也似乎有的层面像混合磨玻璃，而且有毛刺征，以及血管征，但却同样有许多不能用恶性解释的表现，特别是边缘偏糊的磨玻璃成分以及总体上有的晕征，和冠状位上边缘过于光滑。矢状位的表现前文已经有说明。我的感觉良性、炎性的可能大些，抗炎治疗后复查是合适的选择。

复查情况：

左上病灶复查影像：

上图是5毫米层厚的

以上诸图是薄层的，这个病灶基本没有改变，其中的恶性影像特征仍全部在。

左下这个病灶基本上已经吸收，只有一点点磨玻璃结节了。

影像再判断：

左上基本可肯定为恶性，而且我考虑以浸润性腺癌可能性为大；左下的已经证实是炎性结节，基本上吸收完了，只留一点点了。

我的回复意见：

左上这个是混合磨玻璃结节，有少许偏实性成分，或者可认为是异质性磨玻璃结节，一是病灶较大，二是有多处微血管进入，三是抗炎随访无吸收好转。肯定是要考虑恶性的可能性大得多，从影像来看，我觉得基本不会是原位癌，很可能是浸润性腺癌了的，至少是微浸润性腺癌，关键是这种病灶你不可能经过随访免于手术，所以观察是存在风险的。我建议还是早点手术为妥。意见供参考！

感悟：

其实肺结节的CT影像判断良恶性，一是不可能仅凭磨玻璃就恶性而实性就良性，也能认为实性就很危险，而磨玻璃就肯定不危险，我们仍要从影像的细节入手，看它的生物学行为到底浸润性高不高，恶性度厉不厉害；二是实性结节轮廓显得偏糊的最好要抗炎治疗后复查对比再来评估，当然微小的几毫米的，密度又很高的，一般则不需要，那种倒是以胶原纤维结节可能性大些；三是看肺结节影像，需要看每个层面，不能仅凭某一层面的表现而太早下结论，也不能仅凭某一层面的表现认定为良性或恶性，而是要综合评判；四是即使是磨玻璃密度，当有较多表现为恶性影像特征的时候，该下手时也该果断下手，并不是说只要磨玻璃病灶都建议随访，要把握好这个度。