放射粒子植入术联合介入治疗，能否精准狙击门静脉Ⅲ/Ⅳ癌栓？

门静脉癌栓（PVTT）一直都是肝癌治疗中的难点，特别是门静脉Ⅲ/Ⅳ癌栓，没有特别的推荐治疗手段。目前，TIPS、粒子植入、门静脉支架等手段的出现，为这类晚期患者带来了新的希望。首都医科大学附属北京世纪坛医院刘福全教授曾作“放射粒子植入术+介入治疗门静脉Ⅲ/Ⅳ癌栓”学术分享，肝癌在线将精彩内容整理成文，以飨读者。

PVTT发生率大约是44.0%-62.2%，也有报道是40%-90.2%；Ⅲ/Ⅳ癌栓是晚期肝癌的重要并发症，自然生存期仅2.7-4.0个月。PVTT的主要病因是肝癌肝内转移至门静脉内；主要危害是导致门静脉高压、肝功能恶化、肝内广泛转移以及术后复发；主要死亡原因是消化道大出血、顽固性腹水、肝功能衰竭。

国际上关于PVTT诊治标准还未达成共识，欧美指南提出巴塞罗那肝癌分期，进展期患者直接推荐分子靶向药物，而我国及东南亚国家推荐外科手术、TACE、放疗等联合治疗。由此可见，PVTT依然是一个棘手的国际难度，有待于临床探索。

目前，国内总体的治疗原则是病灶联合PVTT治疗，具体方式如下：

（1）外科手术－肝癌切除联合PVTT取栓术：手术治疗的死亡率（0-11%）、5年生存率（0-39%）报道不一，Vp0、1、2及Vp3-4手术后5年累积生存率分别为59.0%、39.1%、23.3%和18.3%。

（2）手术+TACE ：3年及5年生存率分别为38.9%-45.2%、26.8%；

（3）TACE；

（4）TACE联合PVE；

（5）消融术；

（6）TACE联合RFA；

（7）全身化疗；

（8）分子靶向治疗；

（9）放疗；

（10）放疗联合TACE；

（11）癌栓内无水酒精注射；

（12）高强度聚焦超声消融；

（13）HIFU+TACE+PVE。

此外，目前关于PVTT合并症的治疗主要是TIPS治疗和门静脉支架植入治疗。TIPS治疗的成功率高达97%—100%，可以将门体的压力梯度平均降低14mmHg，使难治性腹水及出血得到很好控制，但是，单纯TIPS整体生存期没有明显延长。门静脉支架植入具有一定的指征，要求门静脉近远端有较大（一般血管直径大于5mm）分支或侧支、无腹水或少量腹水、肝功能需要达到CTP A-B级。

对于肝癌门静脉Ⅲ/Ⅳ癌栓患者采取不同的治疗方式：合并门静脉症，有TIPS适应证的患者，研究结果显示：单纯TIPS治疗2年生存率仅5.7%，与单纯TIPS相比，TIPS+游离放射粒子植入治疗的患者2年生存率可提高至20%。TIPS+放射粒子条的患者2年生存率为21.8%；门静脉支架+放射粒子植入术仅用于CTP评级在A-B级的患者，2年生存率为22.2%；单纯粒子2年生存率为13%。上述治疗主要针对癌栓和门静脉高压，关于肝癌治疗，根据患者的不同情况采取TACE、消融、靶向、免疫等综合治疗。

上述研究结果表明，放射粒子可抑制癌栓进展及治疗癌栓，可以根据实际情况，采用游离放射粒子或粒子条，以便适当调整粒子的位置、数量及覆盖面。门静脉植入支架可迅速恢复部分入肝门脉血流，改善肝功能。TIPS后建立的分流道能显著降低门静脉压力，有效预防或治疗消化道出血并纠正胸腹水情况，同时有助于患者肝功能的恢复，为原发肿瘤提供进一步TACE、射频等治疗的机会。支架的膨胀力可以将植入的粒子固定在癌栓与支架之间，防止移位。抗支架内膜增生作用，可以有效延长支架通畅期。如果放射粒子不在癌栓中心，可能会影响治疗效果，相关的放射剂量、适应证及禁忌证仍然有待于进一步研究。

因此，根据不同患者自身情况，可选择不同手术方式，具体手术方式与其对应的适应证大致总结如下：

（1）有TIPS适应证的患者（CTP分级为A/B/C）：粒子植入（游离或条）+TIPS；

（2）近远端门静脉通畅（CTP分级为A/B）：粒子植入+门静脉支架；

（3）近端门静脉分支闭塞（或有血流），门静脉主干侧枝血流明显，预估粒子无法固定（CTP分级为A/B）：粒子植入条；

（4）门静脉分支及主干血流不明显，粒子能够固定（CTP分级为A/B）：游离粒子植入；

（5）粒子植入+TIPS可能成为未来癌栓导致门静脉高压症患者最有效的治疗方法之一，很大程度改善患者的生存质量，控制癌栓和缓解门静脉高压症，为针对肿瘤病灶的进一步治疗提供条件，延长生存期；

（6）根据肿瘤病灶特点、癌栓分型、肝功状态、全身情况等，多方法的联合治疗模式（粒子植入、介入、靶向等）将大大提高治疗效果，各治疗方法的最优组合有赖于更多循证医学证据阐明。

参考文献

1. Ikai I, Kudo M, Arii S, Omata M, Kojiro M, Sakamoto M, Takayasu K, Hayashi N, Makuuchi M, Matsuyama Y, Monden M. Report of the 18th follow-up survey of primary liver cancer in Japan. Hepatol Res. 2010 Nov;40(11):1043-1059.

2. Luo JJ, Zhang ZH, Liu QX, Zhang W, Wang JH, Yan ZP. Endovascular brachytherapy combined with stent placement and TACE for treatment of HCC with main portal vein tumor thrombus. Hepatol Int. 2016 Jan;10(1):185-95.