心衰如何快速用上“新四联”药物?JACC盘点了 4 种方案
2022-08-03 中国医学论坛报今日循环 网络
目前在HFrEF患者中新四联有不同启动顺序的建议,大部分停留在理论上推导,还缺少前瞻性的验证。我们还需要注意这些药物的副作用和重视患者的耐受性,比如低血压、高钾血症和肾功能的影响。
本文作者:湖州市中心医院 程震锋
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近年来,新近更新的国外指南推荐对于射血分数降低心衰(HFrEF)患者给予四种药物联合治疗。
这些药物包括
- 血管紧张素受体阻滞剂/脑啡肽酶抑制剂(ARNI)
- β受体阻滞剂
- 盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)
- 钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂(SGLT2i)
但怎样的顺序或滴定方案最佳还缺少前瞻性的研究,在临床实践中还需要对优化和个体化新药物的用法用量、对副作用和耐受性进行管理。
▲图1 HFrEF患者药物治疗里程碑式的研究
CHAMP-HF登记注册研究发现,只有 1% 的合适患者接受了三联治疗, 86% 的患者未处方ARNI(目前应该已经改善), MRA 和 SGLT2i也看到了类似的结果。
发表在《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol)上的一篇关于HFrEF优化治疗state-of-the-art综述描述了以下一些新的策略,旨在克服传统思维,快速用上“新四联”。
方案1
主张为稳定的门诊HFrEF患者采用 3 步快速启动法。
01先启动 β 受体阻滞剂和 SGLT2i
02随后在 1 至 2 周内启动 ARNI
03随后在 1 至 2 周内启动 ARNI
04然后在另外 1 至 2 周内启动 MRA
一旦用上所有药物,应尝试剂量滴定。作者提到后两个步骤可以根据患者的具体情况调整顺序(点击阅读既往文章→心衰药物治疗,是否应该进入加速滴定时代了?)。
方案2
强调需要对心衰患者进行个体化分析后确定启动和滴定 GDMT 的最佳方法。
根据临床情况,将心衰患者分成3 种类型:容量超负荷型、正常血压型或心率增快型。
对于容量超负荷的患者
应先使用 SGLT2i和利尿剂;
对于血压正常的患者
应考虑起始低剂量的 ARNI和MRA;
对于心率加快的患者
应考虑先处方 β 受体阻滞剂和窦房结抑制剂(伊伐布雷定)。
然后在 2 到 4 周内添加另外几联药物,一般在 3 到 6 周内可以用上低剂量的所有类别心衰药物。
方案3
这条建议更激进,建议一周内同时联合低剂量的四联药物,然后根据患者和治疗耐受性逐渐滴定剂量。
如果患者住院且病情稳定,则应尽一切努力启动 GDMT 并增加先前治疗的剂量。
方案4
根据是否急性、慢性和新发的HFrEF,制定四联疗法方案中的每种药物应启动和滴定的时间点,笔者认为这种方案最有指导意义。
▲图 按照HFrEF患者临床特点制定的滴定策略。(A)慢性稳定的HFrEF;(B)急性心力衰竭;(C)新发的非缺血性HFrEF心力衰竭。
目前在HFrEF患者中新四联有不同启动顺序的建议,大部分停留在理论上推导,还缺少前瞻性的验证。
我们还需要注意这些药物的副作用和重视患者的耐受性,比如低血压、高钾血症和肾功能的影响。
参考文献:
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacbts.2021.10.018
END
作者:中国医学论坛报今日循环
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