Stroke:预防剂量低分子肝素不是静脉溶栓的禁忌症

2019-07-06 杨中华 脑血管病及重症文献导读

发病4.5h 内阿替普酶静脉溶栓(Intravenous thrombolysis,IVT)是急性缺血性卒中的有效治疗方案。由于禁忌症,很多患者仍然无法 IVT。卒中发作24h 内使用了低分子肝素(low molecular weight heparins,LMWH)是一项安全相关禁忌症。

 发病4.5h 内阿替普酶静脉溶栓(Intravenous thrombolysis,IVT)是急性缺血性卒中的有效治疗方案。由于禁忌症,很多患者仍然无法 IVT。卒中发作24h 内使用了低分子肝素(low molecular weight heparins,LMWH)是一项安全相关禁忌症。2015年 AHA 急性缺血性卒中早期管理指南认为 LMWH 是 IVT 的禁忌症,不管其剂量如何。但是,2018年 AHA 指南对此进行了更新,认为预防剂量 LMWH 不应该作为 IVT 的禁忌症。不过,该项更新的证据并不清楚。低剂量 LMWH 常用于预防深静脉血栓形成。他们通常不会延长 aPTT,在预防血栓时指南也不建议检测抗-Xa因子以评价 LMWH 的活性。使用 LMWH 期间IVT 的数据非常匮乏,很少有 off-label 使用 LMWH 卒中患者被纳入到研究中。最大数量的报道为来自于西班牙2012年的报道,共报道了21例使用 LMWH 的卒中患者进行了 IVT,他们发现 LMWH 增加了症状性脑出血和死亡的风险。不过,该研究未区分 LMWH 的剂量,如预防剂量还是治疗剂量。

2019年5月来自瑞典的Charith Cooray等在 Stroke 上发布了他们的研究结果,目的在于探讨卒中发作时使用预防剂量 LMWH 患者 IVT 的安全性。

研究者分析了2003年1月到2017年12月间纳入 SITS-ISTR 登记研究的109291例IVT 患者,并且发病时未口服抗凝剂或未使用治疗剂量肝素。其中1411(1.3%)例患者发病时正在使用预防剂量 LMWH 预防深静脉血栓形成。预后指标包括症状性脑出血,脑实质血肿,7天和3个月内死亡,以及3个月功能依赖。

使用 LMWH 者更老,卒中更加严重,更多患者存在卒中前残疾,合并症更多(vs 未使用 LMWH 者)。在预防性 LMWH 组,未显著增加症状性脑出血,按照 SITS-MOST 标准 aOR = 1.02 [95% CI, 0.48–2.17],按照 ECASS II 标准 aOR, 0.95 [0.59–1.53];也未增加7天内死亡率(aOR, 1.14 [0.82–1.59])。 LMWH 组3个月死亡率和功能依赖更高,aOR 分别为1.94 [1.49–2.53]和1.44 (1.10–1.90)。倾向得分分析匹配患者基线特征发现除了3个月死亡率以外,其他预后指标的组间差异消失。

最终作者认为对于接受预防剂量 LMWH 的急性缺血性卒中患者,IVT 与症状性脑出血或早期死亡风险增加无关。

原始出处:

作者:杨中华



版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (10)
#插入话题
  1. 2021-08-11 ms5000001906902679

    低分子肝素种类盒剂量各不同

    0

  2. 2020-05-22 fusion
  3. 2019-07-24 jyzxjiangqin

    预防剂量低分子肝素。

    0

相关资讯

JAMA:影响静脉溶栓闭塞动脉再通的因素

急性缺血性卒中有两项标准治疗方案,其一是发病4.5h内阿替普酶静脉溶栓,其二是发病6h内血管内治疗。两种治疗方案的目的都是为了使闭塞的脑动脉再通。两种治疗措施获益的大小直接与再通的速度相关。然而,阿替普酶静脉溶栓的获益并不依赖于动脉闭塞。影像上见到的颅内动脉闭塞即是静脉溶栓的适应症,也是血管内治疗的适应症。因此,当发现颅内动脉闭塞时,什么时候选择单独静脉溶栓,什么时候应该把患者转运到高级卒中中心进

Stroke:急性缺血性卒中患者血凝块迁移与静脉溶栓相关

由此可见,在EVT前桥接IVT的情况下,血凝块迁移的发生率显著增加,导致EVT无法接触血凝块的比例增加。

Stroke:INR>1.7者逆转抗凝后立即静脉溶栓

2018年10月来自法国的Nicolas Chausson等在 Stroke 上公布了他们的初步研究结果,目的在于探讨服用 VKA 且 INR>1.7的急性缺血性卒中患者逆转抗凝后立即静脉溶栓的可行性和安全性。

Stroke:精挑细选适合静脉溶栓的患者

小卒中(Minor stroke)的溶栓治疗面临两难选择。AHA 指南认为残疾风险的轻型卒中(mild stroke)患者能够从静脉阿替普酶治疗中获益。来自于随机试验的个体患者数据 meta 分析显示与未静脉溶栓治疗的患者相比,采取阿替普酶治疗的小卒中患者(NIHSS<=4)更能够达到优良预后。然而

Neurology:静脉溶栓后远隔微出血的危险因素

在一般人群中,MRI 偶然会发现脑微出血(Cerebral microbleeds,CMB),特别是脑血管病的患者。在急性缺血性卒中患者中,治疗前 MRI 检测到CMB 高负荷与溶栓后脑出血(ICH)有关。

NEJM:静脉溶栓时间窗扩大到9h

当前指南把缺血性卒中静脉溶栓治疗的事件限定在卒中发作4.5h 以内。这些指南的推荐意见主要是根据非增强 CT 筛选患者试验的 meta 分析结果。CT 灌注和灌注-弥散 MRI 能够发现卒中发作4.5h 后存活的脑组织,研究发现对于超过4.5h 但是如果存在可挽救脑组织的患者,静脉溶栓能够改善这些患者的功能预后。