围手术期预防使用抗菌药物，何时用效果好？
2018-11-08 韩玲样（铜川市妇幼保健院） SIFIC感染官微
围术期预防性使用抗菌药物是为了保证手术部位暴露时局部组织和血清中抗菌药物的浓度达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度，从而达到预防手术部位感染（SSI）的目的。那么，在什么样的时机内给药，预防SSI的效果最佳呢？
围术期预防性使用抗菌药物是为了保证手术部位暴露时局部组织和血清中抗菌药物的浓度达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度，从而达到预防手术部位感染（SSI）的目的。那么，在什么样的时机内给药，预防SSI的效果最佳呢？
看相关研究怎么说
一项Meta分析显示，给药至切皮间隔时间＜120 min与＞120min相比，前者可降低SSI发生率，且差异有统计学意义。此外，研究还对比了给药至切皮间隔时间0～60min与60～120min，以及30～60min与0～30min，结果显示不同组之间在降低SSI方面无显着性差异。早期的动物实验发现，污染切口术前或术中给药可有效预防感染，但术后12h给药效果丧失。随后的临床实验证实，术前（术前2h)用药优于术后用药。
基于7个RCT共计2493例患者的Meta分析结果表明，与断脐后给药相比，切皮前给予抗菌药物的患者发生产后子宫内膜炎的风险降低了43%，但两组发生SSI的差异无统计学意义。
有研究表明，手术持续时间＞3h的患者发生SSI的风险明显增高。目前尚未发现有高质量的RCT对术中追加抗菌药物的有效性进行评价，但一些回顾性研究显示，手术持续时间＞药物半衰期＞3～4小时，术中追加药物可降低SSI发生率。
不同指南对于给药时机的建议
（注：表格中部分内容来自2017年全国感控年会中葛茂军教授《手术部位预防控制指南的比较》讲座PPT，在此表示感谢。)
听听临床的声音
国内多个学者的调查发现，围术期抗菌药物使用时机不合理主要表现在给药与切皮间隔时间＞120min、手术结束后给予首剂、术中追加依从性低。同时，不同的调查结果也表明，开展抗菌药物专项整治活动后，以上不合理现象得到不同程度改善，与开展专项整治活动前相比，SSI或有明显下降，或无统计学差异。
沈丽娟等人的调查结果表明，术前1d使用抗菌药物，SSI发生率为13.3%，术前30～60min给药，SSI发生率为1.4%，两者有统计学意义。类似这样的研究报道还有很多，其结果基本一致。
关于术中追加抗菌药物与SSI关联性的报道不多见。刘聚源等的研究结果表明，术中追加药物，可以预防手术持续时间＞3小时、失血量＞1500ml的清洁切口手术SSI（干预前术中追加药物比例为44.2%，干预后术中追加药物比例为70.7%，干预前清洁手术SSI发生率是干预后的1.608倍；在＞3h的清洁手术中，干预前的SSI率是干预后的3.432倍；＞3h的手术，干预前SSI 5.9%，干预后1.8%。）
我们该如何做？
基于不同的指南及我国相关规范要求，对于围术期有必要预防性使用抗菌药物的患者，关于使用时机，建议：
1. 应根据药物的半衰期和血清蛋白结合率及药物的其他特性、术中出血量、患者肝肾功能等情况等决定首剂给药时机和术中是否需要追加及追加时机；
2. 第一、二代头孢菌素如头孢唑林、头孢呋辛及头霉素类药物如头孢西丁半衰期较短，建议术前30～60min给予首剂，成人患者在切皮后＞3～4h时可给予追加一剂（在调整肾功能和药物清除率之后）；万古霉素、喹诺酮类由于半衰期较长，且需要滴注较长时间，建议术前60～120min给予首剂。
3. 首剂给药建议由手术室执行，这样更利于保证给药时机的合理性；
4. 可通过培训、行政干预、临床药师指导、医务/药学/感控/护理联合督导、在病历信息系统中增加“提醒功能”等措施，规范术前给药时机并提高术中有必要追加给药的依从性。
最后，不得不说的是，抗菌药物对预防手术部位感染有积极作用，但并不意味着每一个患者都需要预防用药，因为广泛用药可能会产生药物不良反应、耐药菌株发生和艰难梭菌感染风险。掌握预防性使用抗菌药物指征且做到合理应用，我们任重道远！
作者：韩玲样（铜川市妇幼保健院）
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