方先生今年60岁,曾在6年前发现面部和胸部有红色斑疹。起初方先生只是当作过敏,但经过抗过敏治疗后症状并未好转,后来在当地医院做了血常规,发现血RBC、HGB升高,同时JAK2基因突变阴性,当地医院诊断为真性红细胞增多症,当时给予羟基脲和间断放血支持治疗,血常规:RBCmin 6×1012/L,HGBmin 170g/L,仍然高于正常值。不幸的是,一年前方先生又查出M蛋白血症,M蛋白定量4.1g/L,IgA-κ型,骨髓涂片及活检未见明显异常。为了进一步治疗,方先生来到省某三甲医院就诊。
是“真红”吗?
接诊医生仔细询问了方先生的病史,医生发现,方先生的血红蛋白虽然高于160g/l的基本标准,但是他的JAK2基因是阴性的,骨髓涂片及活检也未见明显异常,EPO浓度高于正常好几倍,这些均不符合真性红细胞增多症的诊断标准,方先生不是“真红”。
血红蛋白为什么这么高?
医生再次梳理了方先生的病史,在检查过程中发现了端倪。方先生的颜面部有散发的色素沉着,两侧颊部多处毛细血管扩张,前胸、后背散在红痣、毛细血管扩张,口唇青紫。血常规中除了RBC、HGB高于正常值外,EPO 676.16 mIU/mL;M蛋白% 6.9%,M蛋白定量5.10g/L,IgA-κ型。胸腹盆增强CT显示肾周积液以及少量腹腔和盆腔积液。超声心动发泡试验阳性,提示存在肺内分流。此外,IL-6、IL-8 和 TNFα 水平升高。尿轻链2项(-),尿F-κ弱阳性。
毛细血管扩张、红细胞增多、M蛋白血症、肾周积液、肺内分流,所有的临床表现指向了一种罕见病—TEMPI综合征。
五个字母
TEMPI综合征是一种与浆细胞肿瘤相关的副肿瘤综合征。五个字母分别代表五个临床表现,即:T:毛细血管扩张症;E:促红细胞生成素(EPO)升高和红细胞增多症;M:单克隆丙种球蛋白病;P:肾周积液;I:肺内分流。TEMPI综合征是2011年Sykes等最早描述的一类伴有多系统损害的浆细胞疾病。患者可见毛细血管扩张,常见于颜面部、躯干、上肢和手,同时EPO、血红蛋明显高于正常值;M蛋白主要为IgGκ,其次为 IgGλ、IgAλ;肾周积液多双侧存在。此外,还可有静脉血栓、自发性颅内出血、胸腔积液、心包积液、腹水等临床表现。
尚不明确
TEMPI综合征的发病机制和病因目前尚未明确。目前的研究假设认为该综合征是由单克隆浆细胞分泌的抗体、趋化因子或细胞因子引起的自身免疫性疾病。也有报道HIF-1α、巨噬细胞迁移抑制因子(MIF)等可能参与TEMPI 综合征的发病机制。
诊断与治疗
诊断标准
Sykes等建议诊断标准包括主要标准和次要标准及其他表现。
主要标准:毛细血管扩张、EPO浓度升高和红细胞增多、单克隆免疫球蛋白血症
次要标准:肾周积液、肺内分流
其他表现:静脉血栓,并除外常见的引起红细胞增多和M蛋白的其他疾病。
治疗
目前TEMPI综合征治疗有3个方案,一般采用硼替佐米为基础的诱导治疗方案。如果患者经过6-8个周期治疗仅是部分缓解,应及时采用自体造血干细胞移植。复发/难治的患者,建议采用免疫调节剂或CD38单抗等其他抗浆细胞肿瘤药物。
如何与“真红”鉴别?
虽然多数TEMPI综合征患者以红细胞增多症起病,容易被误诊为真性红细胞增多症,有三个方面进行鉴别:
1. 获得性JAK2 V617突变:真性红细胞增多症患者有,但是TEMPI综合征患者没有;
2. EPO水平:真性红细胞增多症患者一般正常,而TEMPI综合征患者的一般很高;
3.骨髓活检:TEMPI综合征一般正常,而真性红细胞增多症通常有特殊形态如特征性巨核细胞增生、网状蛋白纤维化或窦内造血等。
参考资料:
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作者:梅斯罕见新前沿
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