一文讲清布病的种种
2021-08-20 李永超 Spine脊柱
提到“布鲁氏菌病”(brucellosis)，可能有些脊柱外科医生不太熟悉，但如果提“布氏杆菌病”、“布病”很多医生可能就恍然大悟了。其实，都指的同一个疾病。
最近，一个在老家养羊的亲戚确诊为“布鲁氏菌病”(以前总认为这个牧区才常见的疾病离自己很远)。起初是右髋关节局部疼痛1月余，无明显外伤史，在老家拍摄了骨盆平片未见特殊异常，没有面诊，是患者儿子咨询我，我就建议先休息、非甾体抗炎药、理疗等对症治疗。不但没有好转，反而逐渐又出现左髋、腰部的剧烈疼痛(50多岁的男人都会疼哭)，在老家诊所(当天下午)挂甘露醇时候出现发热(40°)、寒颤，被医生认为"药物反应"急送到县医院，查了胸部CT、腹部彩超、血象等，除血沉高、单核细胞稍偏高之外，也无特殊异常。发热第二天，查腰椎MRI提示脊柱感染(下图)，我的第一怀疑就是“布鲁氏菌病”，因为近年来，我老家(河北邯郸)农村那边很多年轻人不出去打工了，在家开始搞养殖，主要是养绵羊。再追问病史，其近段时间也有发热、乏力、多汗不适，以为是“感冒”，没当回事。 提到“布鲁氏菌病”(brucellosis)，可能有些脊柱外科医生不太熟悉，但如果提“布氏杆菌病”、“布病”很多医生可能就恍然大悟了。其实，都指的同一个疾病。2013年，国家多部门对《职业病分类和目录》进行调整，明确指出将此病统一命名为“布鲁氏菌病”。
图片来源：http://www.nhc.gov.cn/jkj/s5899t/201312/
1d373aebc3c1475f83dbbc3a0d54fafa.shtml
规范命名，有利于临床和学术交流。2019年，“兰州兽研所布病事件”的官方通报也都是用的“布鲁氏菌病”。
图片来源：http://wjw.lanzhou.gov.cn/art/2019/12/6/art_4476_833332.html
然而，在写此推送在“中国知网”检索文献时候，2013年之后仍有很多文章应用“布氏杆菌病”这个术语，并出现在文章题目中，且不乏很多中华牌杂志。而在脊柱相关领域，应用“布氏杆菌病”这个术语的更多。而布鲁氏菌引起的脊柱炎，多数中文杂志应用“布氏杆菌性脊柱炎”，而不是“布鲁氏菌性脊柱炎”(brucellar spondylitis)或脊柱布鲁氏菌病(spinal brucellosis)。
有些咬文嚼字，但是应用规范的命名更有助于交流，就好比现在推广应用的“普通话”。医学是个严谨的科学，我还是建议脊柱外科医生们应与时俱进，规范用语，尤其在书写科研论文的时候。其实就是统一翻译的问题，也就是说英文“brucellosis”应该翻译为“布鲁氏菌病”。
布鲁氏菌病是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病，我国将其纳入法定乙类传染病。其又称布鲁菌病、“波状热”，简称布病。由于患者往往表现出倦怠乏力的症状，因此又被民间俗称为“懒汉病”、“蔫巴病”。
病原学特征
布鲁杆菌是胞内生长的革兰阴性多形球状杆菌，无芽孢形成。对光、热、酸以及常用化学消毒剂等均很敏感。
流行病学与传染源
既往多出现在北方牧区，而目前疫区分布广泛，变化趋势体现为由牧区向半牧半农区甚至农区转化，由聚集暴发向散在发病转化。此外，也需要重视实验室聚集感染，尤其2019年的“兰州兽研所布病事件”。
传染源：主要为病畜，在我国以羊为主，其次是牛和猪。人与人间水平传播罕见。人群对布鲁杆菌普遍易感，青壮年男性多见。与家畜接触频繁的职业是感染的高危人群。
传播途径
发病机制
布鲁杆菌自皮肤或黏膜进入人体后，中性粒细胞聚集以杀灭细菌。存活的菌体随淋巴液到达局部淋巴结。根据人体免疫力和菌体的数量及毒力的不同，可在局部被消灭或在淋巴结中繁殖生长并形成感染灶，增殖达到一定数量后，即突破淋巴结屏障而侵入血液循环，人体出现菌血症、毒血症等急性症状(发热)。进入血液循环的病菌易在肝、脾、骨髓、淋巴结等单核-吞噬细胞系统中形成新的感染灶(体温下降)，后者中的病菌又可多次进入血液循环(发热)导致症状加重，使发热呈波浪状。
N Engl J Med 2005;352:2325-36
该菌为胞内寄生菌，细菌感染细胞后，可限制补体系统和TLR信号通路，其脂多糖的结构有利于减少DC的激活以及向T淋巴细胞的抗原呈递，并且可抑制自噬和凋亡以避免免疫系统的清除，造成慢性化的病程。发病机制于急性期时为细菌及毒素起主要作用，慢性期则以迟发型变态反应为主，可出现由上皮样细胞、巨细胞、浆细胞、淋巴细胞等组成的肉芽肿。在肝、脾、淋巴结和骨髓中均可有类似病变，也可波及肝、脾、脑、肾等的小血管及毛细血管，导致血管内膜炎、血栓性脉管炎、脏器的浆液性炎性反应和坏死等，各个累及器官系统的变态反应导致了相应症状。
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发热：是布鲁氏菌病常见的临床表现，典型病例表现为波状热，常伴有寒战等症状，可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间。布鲁氏菌病患者在高热时神志清醒，痛苦较小，但体温下降时自觉症状加重，这种高热与病况相矛盾的现象为布鲁氏菌病所特有。
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多汗：是布鲁氏菌病常见的临床表现，特别是晚上出汗明显增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤、被褥，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。
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肌肉和关节疼痛：是布鲁氏菌病常见的临床表现，为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛(骶髂、髋、膝等)。疼痛的性质可如锥刺痒或为顽固性钝痛，疼痛剧烈，一般镇痛药不能凑效。疼痛出现的时间多与发热有关，开始发热时疼痛加重，体温下降时疼痛随之缓解。一些病例还可有脊柱（腰椎为主）骨关节受累，表现为疼痛、畸形和功能障碍等。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，可见痉挛性疼痛。
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乏力：几乎全部病例都有乏力疲劳的表现。患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”、“爬床病”。
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其他：少数病例可有头痛、心、肾及神经系统受累的表现。
Lancet Infect Dis 2007; 7: 775–86
诊断标准
布鲁氏菌病诊断标准，目前使用的是2019年出版的《中华人民共和国卫生行业标准WS269-2019》。本标准规定了人间布鲁氏菌病的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对布鲁氏菌病的诊断。
1. 流行病学史
发病前病人与疑似布鲁氏菌感染的家畜、畜产品有密切接触史， 或生食过牛、羊乳及肉制品， 或生活在布鲁氏菌病疫区；或从事布鲁氏菌培养、检测或布鲁氏菌疫苗生产、使用等工作。
2. 临床表现
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2.1 出现持续数日乃至数周发热(包括低热)，多汗，乏力，肌肉和关节疼痛等。
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2.2 部分患者淋巴结、肝、脾和睾丸肿大，少数患者可出现各种各样的皮疹和黄疸；急慢性期可以表现为骨关节系统损害。
3. 实验室检查
3.1 实验室初筛
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3.1.1 虎红平板凝集试验(RBT)结果为阳性。
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3.1.2 胶体金免疫层析试验(GICA)结果为阳性。
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3.1.3 酶联免疫吸附试验(ELISA)结果为阳性。
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3.1.4 布鲁氏菌培养物涂片革兰染色检出疑似布鲁氏菌。
3.2 实验室确诊
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3.2.1 从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种病理材料培养物中分离到布鲁氏菌。
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3.2.2 试管凝集试验滴度为1:100++及以上，或者患者病程持续一年以上且仍有临床症状者滴度为1:50++及以上。
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3.2.3 补体结合试验(CFT)滴度为1:10++及以上。
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3.2.4 抗人免疫球蛋白试验(Coomb's)滴度为1:400++及以上。
4. 诊断原则
布鲁氏菌病的发生、发展和转归比较复杂，其临床表现多种多样，很难以某一种症状来确定诊断。对布鲁氏菌病的诊断，应结合病人流行病学接触史、临床表现和实验室检查等情况综合判断。
5. 诊断
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疑似病例：符合1，并同时符合2。
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临床诊断病例：符合疑似病例并同时符合3.1中任一项。
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确诊病例：符合疑似或临床诊断病例并同时符合3.2中任一项。
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隐性感染：符合1，并同时符合3.2中任一项，且不符合2。
治疗
1. 一般治疗
注意休息，注意水、电解质及补充营养，给予高热量、足量维生素Ｂ族维生素以及易于消化的饮食。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。合并睾丸炎者，可短期加用小剂量糖皮质激素。合并脑膜炎者需给予脱水降颅压治疗。
2. 针对性抗菌治疗方案
治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。无合并症的非复杂性感染（成人 以及８岁以上儿童）者首选多西环素(６周)＋庆大霉素(１周)、多西环素(６周)＋链霉素(２-３周)或多西环素(６周)＋利福平(６周)。若不能耐受，亦可采取二线方案，见下表。慢性期感染可治疗２-３个疗程。急性期病例经规范治疗多可治愈，部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。
布鲁氏菌病诊疗指南（试行）卫办医政发〔2012〕117号 http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=56110
误诊原因分析
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早期症状不典型: 多以发热、关节疼痛、肝损害、乏力、肌肉疼痛为首发症状，容易误诊为其他相似疾病; 个别患者出现全血细胞减少、重度血小板减少症、甲状腺危象等少见情况。
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流行病学改变: 目前布鲁菌病流行范围由牧区向非牧区转移，呈小范围、点状、分散的形式流行，有向非职业人群扩散的趋势。临床医师对该病流行病学特点认识不足，首诊常忽略本病可能，导致误诊。
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首诊医师思维局限，未详细询问病史，对症处理不规范: 首诊医师思维局限，未详细询问病史，加之对发热患者随意使用抗生素和解热镇痛药甚至糖皮质激素等治疗，使该病病程演化不典型，增加了诊断难度。
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儿童患者少见，表现不典型，获取病史困难，患儿中，首发症状分别为长程发热、头痛和关节痛。因患儿免疫系统发育不完善，临床表现更加不典型，加之对于儿童患者获取准确病史困难，更易发生误诊。
防范措施
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临床医师对于目前布鲁氏菌病疫情扩大的流行病学特点和规律要有新的认识，警惕该病的发生；
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对于长期发热伴关节疼痛的患者要反复询问牛羊接触史以及加工不充分牛羊肉食用史;
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加强对儿童布鲁菌病的认识；
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对于以发热、关节痛伴肝损害症状就诊患者，予常规治疗1周无效时，对疑似病例尽早行布鲁杆菌凝集试验以协助诊断。
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养殖户要做到科学养殖、规范屠宰。养殖区与生活区要分开，牲畜圈舍要定期消毒处理，清理圈舍要湿式作业，加强粪、水管理，防止病畜、患者的排泄物污染水源。做好个人防护，防止气溶胶传播。接触羊只后要洗手，不要在圈舍内吃食物，不玩羊羔。做好养殖场卫生工作，流产胎羔应加生石灰深埋。
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购买牲畜要检疫，饲养牲畜要免疫，严格控制病畜流动，避免患病和未患病的牲畜混养。严禁徒手直接接触病畜流产物和死胎，病畜流产物、胎盘等应消毒或焚烧后，挖坑深埋，病畜要及时扑杀处理。
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对普通民众而言，尽可能减少与牛羊等家畜接触，牛羊肉要煮熟后食用，特别是吃烤肉、涮肉时，一定要烤熟煮透，家庭加工过程中案板、刀具等做到生熟分开。布鲁氏菌在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活，但不耐热，在高温下即可杀死，因此，生鲜奶要“煮沸”后才可以放心饮用。
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流行区提倡对牲畜提供减毒活疫苗接种。牧民、兽医、实验室工作者以及军营接受预防接种，由于不良反应较大，仅推荐疫区人群在产羔季节前２-４个月接种。
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实验室技术人员需在生物安全２级以上的实验室进行布鲁氏菌病血清学操作，必须在生物安全３级以上的实验室培养布鲁氏菌。
患者出现以下情况时，应高度怀疑布鲁氏菌性脊柱炎：
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剧烈腰背痛、臀部疼痛、发热；
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有牛羊接触史、加工史；
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单核细胞或单核细胞百分率升高；ESR升高；CRP升高。
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X线平片，受累节段椎间隙变窄；反应性骨硬化；
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CT可见空气征；椎体前角出现反应性骨硬化；前方骨赘增生形成“鹦鹉嘴样”改变；可见多发、类圆形低密度灶；骨质破坏与增生并存，形成“花边椎”；椎旁、腰大肌、骶髂关节脓肿形成。
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MRI急性患者可见椎体T1上呈低信号，T2呈高信号或者等信号，压脂像呈高信号；椎体边缘终板区可见不规则“虫蚀样”骨破坏；受累椎间盘T1低信号，T2不均匀混杂信号或均匀高信号，且椎间盘髓核内“裂隙”样结构消失；可有椎旁、腰大肌骶髂关节脓肿形成。
确诊"布鲁氏菌病"亲戚的的腰椎正侧位片
受累节段椎间隙变窄，受累椎体出现反应性骨硬化
“鹦鹉嘴样”改变
受累节段在T2上显示等信号，T1上显示低信号，压脂像高信号
腰大肌脓肿
参考文献：
作者简介
图文来源：Spine脊柱微信公众号
作者：李永超
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