老年女性，多关节疼痛，诊断考虑？

01 病例介绍

• 60岁，女性，多关节疼痛（掌指关节，腕关节，肘关节，膝关节）伴晨僵

• 送检为右膝关节病变

02 病例切片

03 思考题目

1.请问结合发病年龄，性别，部位，临床症状和镜下所见，你的诊断是？ 

2.诊断要点是什么？ 

3.如果上述诊断成立，需要与哪些疾病鉴别？鉴别诊断要点是什么？

04 参考答案

1.请问结合发病年龄，性别，部位，临床症状和镜下所见，你的诊断是？ 

• 诊断：类风湿关节炎 

2.诊断要点是什么？ 

【临床特征】 

• 以青壮年女性多见

• 双侧对称性多关节受累，以小关节为主，指关节和腕关节是类风湿关节炎主要靶关节

• 起病隐匿，反复发作的关节疼痛肿胀和明显晨僵现象 

• 晚期关节变形，强直，半脱位，病程常迁延数十年

•  血沉加快，类风湿因子（+）

【影像特征】 

• 早期：关节两端骨质疏松和软组织梭形肿胀。 

• 晚期：关节间隙狭窄，关节畸形、强直、半脱位，手呈鹰爪样畸形，不能弯曲。 

【病理特征】

• 25%类风湿关节炎有皮下类风湿结节形成，中央为纤维素样坏死，周围为栅栏状组织细胞和慢性炎细胞 

• 活动期：关节以纤维素性炎性渗出为主，伴滑膜间质内免疫细胞（淋巴细胞、浆细胞）增生，淋巴滤泡形成，增生的滤泡常位于滑膜乳头的顶端，表面有纤维素性渗出物覆盖

• 后期：纤维素性渗出物机化，正常关节面软骨细胞变性，基质溶解，软骨陷窝扩大，软骨下骨质疏松，黏液囊肿形成 

• 晚期：关节强直，纤维性或骨性黏连导致关节融合。本例患者有多关节疼痛伴晨僵，且类风湿因子阳性，镜下可见滑膜乳头状增生伴纤维素性渗出，间质淋巴细胞浸润，结合临床及病理形态，符合类风湿关节炎

3.如果上述诊断成立，需要与哪些疾病鉴别？鉴别诊断要点是什么？ 

• 色素性绒毛结节性滑膜炎：以膝、髋等大关节为主要发病部位，且多单发；镜下有组织细胞增生的主要病变，且有弥漫性含铁血黄素沉着。类风湿关节炎则好发在手、足小关节或脊柱，镜下以淋巴细胞及浆细胞浸润为主，且有纤维素样坏死，组织细胞增生不明显，灶性出血仅限于血管周围，远不如色素性绒毛结节性滑膜炎严重 

• 风湿性关节炎：风湿性关节炎主要累及膝、踝、腕、肘、肩等大关节，与类风湿不同。镜下，风湿性关节炎急性期主要为滑膜浆液渗出，淋巴细胞浸润，活动期过后炎症完全吸收，形态和功能均恢复正常。若病变迁延转为慢性，镜下仍可有淋巴细胞及浆细胞浸润，但滑膜不出现绒毛状增生，不破坏关节软骨，故不造成关节强直

05 切片解析