Neurology：20min DNT时间，如何提高诊断的**性
2018-09-09 杨中华 脑血管病及重症文献导读
对于可疑的急性缺血性卒中，立即采取再通治疗是急救的关键。缩短再通时间的延迟能够改善患者的预后，急救医疗服务（emergency medical services，EMS）和急诊室（emergency department，ED）起着关键作用。在过去20年中，经过大家的努力，大大缩短了入院到静脉溶栓的时间（DNT）以及入院到动脉穿刺的时间。
对于可疑的急性缺血性卒中，立即采取再通治疗是急救的关键。缩短再通时间的延迟能够改善患者的预后，急救医疗服务（emergency medical services，EMS）和急诊室（emergency department，ED）起着关键作用。在过去20年中，经过大家的努力，大大缩短了入院到静脉溶栓的时间（DNT）以及入院到动脉穿刺的时间。
到达急诊室时，提高卒中诊断的精确性是非常必要的，但是卒中诊断会受到卒中临床表现和很多mimicking conditions 的影响。最近一项meta分析显示急诊室脑血管事件的误诊率为8.7%，误诊的危险因素包括症状轻、无特异性、症状短暂等。
在荷兰赫尔辛基，2011年DNT时间已经降低到了20min以内（2016年为19min）。2018年8月来自赫尔辛基大学的Saana Pihlasviita等在Neurology上公布了他们的研究结果，报道了DNT时间20min的急诊室其诊断的精确性和误诊的后果。
Helsinki Ultra-acute Stroke Biomarker Study是一项观察性研究，目的在于通过优化治疗路径改善卒中的诊断精确性。赫尔辛基卒中治疗路径包括：通过FAST检查、电话咨询神经科医生或EMS医生，EMS人员首先识别是否为卒中。所有被认为适合卒中再通治疗的患者（stroke-code患者，我的理解是标识为卒中患者，并纳入绿色通道）都优先送到赫尔辛基大学医院，并预先通知这个医院。该院能够提供24h * 7天神经科服务。
患者到达急诊室，直接送到CT室，由卒中专家或卒中住院医师负责。所有这些医生皆经历了至少3个月的急性卒中诊断和治疗训练，包括卒中量表评价认证。主治卒中专家随机为住院医师提供咨询，并提供医院管理指南共参考。非工作时间，由主治医师和住院医师提供服务。入院评价包括患者到院前复习电子病历，NIHSS，神经影像主要是CT，床旁测INR，送检实验室检查。
以下为2012年发表的降低DNT时间的改进措施：
1.调度人员和EMS人员教育，卒中应优先派遣
2.EMS直接通过移动电话联系卒中医生
3.安排实验室检查和CT，并预先通知提醒
4.卒中医生阅CT片，不等待正式CT报告
5.对于高度怀疑需要静脉溶栓者，患者到达前预混tPA
6.在CT工作台上推注tPA
7.急诊室安装CT，避免了长距离转运患者包括电梯
8.患者到达前腾空CT，患者直接上CT工作台，而不是急诊床
9.患者到达CT平台后紧接着进行放射神经病学评价
10.转运前或转运中复习电子病历以及与目击者面谈
11.实验室人员在CT平台上为患者采血，床旁检测INR
12.仅不明确的患者才能进行平扫CT以外的其他影像学检查
该研究共纳入了2013年5月到2015年11月间由救护车送到医院的1015例适合再通治疗的stroke-code患者。
急性脑缺血（缺血性卒中/TIA）入院诊断的正确率为91.1%（604/663），出血性卒中99.2%（117/118），卒中mimics为61.5%（144/234）。在150例误诊的患者中，90%（135例）患者的首次影像无急性表现，67.6%（100例）的NIHSS为0-2分。因为误诊未能采取正确处理的患者70例，包括给予了不必要治疗（溶栓13例，其他24例），未溶栓（5例），卒中mimics特异性治疗延迟（14例，平均1-2天）。误诊延长了急诊室住院时间（6.6h vs 5.8h；P = 0.001），以及不必要卒中单元住院（10例）。8例因误诊导致了预后恶化，但是无死亡。
最终作者认为20min DNT时间是安全的，高强度训练、中心化卒中服务和长期的经验是保证患者安全的基础。改进影像学检查（Augmented imaging）和专家前移（front-loaded specialist engagement）是进一步改善卒中诊断的关键。
原始出处：Pihlasviita S1, Mattila OS2, Ritvonen J2, et al. Diagnosing cerebral ischemia with door-to-thrombolysis times below 20 minutes. Neurology. 2018 Aug 7;91(6):e498-e508.
作者：杨中华
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#Neurol#
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嗯嗯，很专业，节省时间，就应该这么做。
0
提高诊断准确性，早期诊断治疗。
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