高血压病已成为影响我国乃至全球居民健康的公共卫生问题之一。据数据显示,1975至到2015年,全球饱受高血压之苦的人数从5.94亿增至11亿,而我国18岁以上高血压患病率为 25.2%,相当于每4人中就有1个高血压患者。
自1978年以来,世界卫生组织和国际心脏病学会联合会决定将每年的5月17日定为“世界高血压日”,旨在引起人们对防治高血压的重视。今天是第18个世界高血压日,呼吁患者「精准测量、有效控制、健康长寿」。
近年来,尽管高血压的治疗手段在诸多方面有了显著改善,如新药研发、治疗方案的优化、疾病管理模式的改进等,但我国高血压的控制率仍处于较低水平。在高血压患者管理中,除了改善生活方式之外,安全药物在其中扮演着重要角色。
近日,我国发布了针对药师使用的《高血压患者药物治疗管理路径专家共识》,该共识针对降压药治疗方案评估的多个难点问题,包括降压药疗效、品种、 用法用量、禁忌证、不良反应及相互作用的评估,以优化治疗结果,并降低不良事件发生率。
一、降压药物启动时机
高血压是脑卒中最主要的心脑血管风险。在未使用降压药物的情况下,非同日3次血压测量收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压。
对于既往有高血压病史,目前正在使用抗高血压药物的患者,即使血压低于140/90mmHg,也应诊断为高血压。注意:家庭血压测量值≥135/85mmHg同样被认定为高血压。
降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平,应根据患者合并症的严重程度、对治疗的耐受性等综合评估降压目标,合理使用药物。原则上,在患者能耐受的情况下,逐步降压达标;如能耐受,患者的血压水平还可以进一步降低。值得注意的是,老年患者可适当放宽控制目标。
图:不同人群,降压治疗不同
在高血压患者药物治疗管理中,需要对高血压患者的心血管综合风险分层,优化降压治疗方案,确立更合适的血压控制目标和进行患者的综合管理。《中国脑卒中防治指导规范(2021年版)》也指出,高血压患者应每月测量 1 次血压,以调整服药剂量。
图:高血压患者药物治疗管理路径流程图
二、降压药物的选择和疗效
目前,常用降压药物仍为钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿剂和 β 受体拮抗剂 5 大类,应根据患者有无合并症、是否为特殊人群,来评价降压药品种的合理性,进行个体化治疗。
图:有合并症高血压的药物治疗方案
降压药疗效的评估,主要看 患者血压是否达标。充分控制血压有助于预防高血压 的并发症,延缓心、脑、肾并发症的发展或恶化,降低并发症的发病率和死亡率。
三、降压药用法用量
降压药的使用剂量遵循的原则为:大多数患者采用常规剂量;老年人及高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量,根据疗效,可考虑逐渐增加至常用剂量或最大剂量。
图:降压药的每日初始剂量、常用剂量和最大剂量
在儿童和青少年高血压人群中,推荐使用药物如下:
01 ACEI:卡托普利
卡托普利降压与治疗心力衰竭,均开始按0.3 mg/kg,每日3次,必要时每隔8~24 h增加0.3 mg/kg,使用最低有效量。
02 利尿剂:氨苯喋啶、氢氯噻嗪、呋塞米
氨苯喋啶:小儿常用量,开始每日按体质量 2~4 mg/kg,或按体表面积 120 mg/m²,分 2 次服用,每日或隔日使用。以后酌情调整剂量。最大剂量不超过每日6 mg/kg或300 mg/m²。
氢氯噻嗪:小儿常用量,每日按体质量1~2 mg/kg,或按体表面积30~60 mg/m2 ,分1~2次服用,根据治疗效果 调整剂量。小于6个月的婴儿剂量可达每日3 mg/kg。
呋塞米:小儿治疗水肿性疾病,起始按体质量 2 mg/kg,必要时每 4~6 h 追加 1~2 mg/kg。新生儿应延长用 药间隔;注射:治疗水肿性疾病,起始按1 mg/kg静脉注射,必要时每隔2 h追加1 mg/kg。最大剂量可达 每日6 mg/kg。新生儿应延长用药间隔。
03 CCB:氨氯地平
氨氯地平:对6~17岁儿童有效,推荐剂量为2.5~5.0 mg,每日1次
04 肾上腺受体拮抗剂:普萘洛尔、阿替洛尔、哌唑嗪
普萘洛尔:静脉注射:小儿按体质量 0.01~0.1 mg/kg,缓慢注入,每次不宜超过 1 mg;口服:一般按体质量每日 0.5~ 1.0 mg/kg分次服用。
阿替洛尔:儿童应从小剂量开始0.25~0.5 mg/kg,每日2次。注意监测心率,血压。
哌唑嗪:对于轻、中度高血压,充血性心力衰竭,麦角胺过量,7 岁以下开始 0.01 mg/kg,逐渐增加至 0.02~ 0.04 mg/kg,每日2~3次,均按疗效调整剂量。
四、用药禁忌
在对高血压患者用药的过程中,需要评估患者服用的降压药是否存在禁忌证,从而规避不良反应发生,当存在治疗 矛盾时,需权衡利弊选用药物。
图:各类降压药的禁忌证
参考资料:
1.高血压患者药物治疗管理路径编写委员会.高血压患者药物治疗管理路径专家共识[J].临床药物治疗杂志,2022,20(1):4.
2.国家卫生健康委.中国脑卒中防治指导规范(2021 年版).2021.
作者:dajiong
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