JAMA：低剂量皮质类固醇治疗成人重症肺部感染

背景：因脓毒症而入住重症监护病房的患者中，肺部感染约占70%，重症肺部感染的死亡率在30%~50%。目前对于重症肺部感染患者的管理措施包括使用抗生素和采用呼吸支持，必要情况下进行吸氧和机械通气。

机体对感染的局部反应包括免疫激活和局部促炎症和抗炎介质的释放。在肺部，这些物质的释放会损伤肺泡毛细血管屏障，从而导致肺间质和肺泡水肿，随后进展为肺纤维化。在严重感染后的最初几个小时内，宿主反应导致炎症细胞因子激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，因此，造成循环中游离的皮质醇水平增加，即活性内源性糖皮质激素。皮质类固醇可以通过抑制几种促炎症基因的表达，减少T细胞的增殖和细胞因子的产生，从而减轻炎症反应（如图）。

20世纪80年代进行的两项随机临床试验的结果显示，使用高剂量皮质类固醇用于治疗重症脓毒性休克的患者是无效的。然而，近期研究表明，较低剂量的皮质类固醇对某些严重肺部感染的患者是有益的。本综述总结了近期关于使用低剂量皮质类固醇的研究，即患有重症肺部感染的成人患者（包括脓毒性休克和急性呼吸窘迫综合征），每日使用氢化可的松当量少于400mg。

图：肺部感染的病理生理学反应

观察结果：皮质类固醇减轻了机体对感染的免疫反应，改善了几种类型严重肺部感染患者的结局。低剂量皮质类固醇（定义为氢化可的松当量每日少于或等于400mg）能够降低重症COVID-19、社区获得性肺炎和肺孢子菌肺炎患者的死亡率。一项纳入6425名需要吸氧或进行无创或有创机械通气的COVID-19住院患者的随机临床试验，其结果显示使用地塞米松每日6mg疗程10天能够降低28天死亡率（23% vs 26%）。一项纳入了7项随机临床试验的荟萃分析，包括了1689例因重症细菌性社区获得性肺炎而入住重症监护室治疗的患者，其结果显示与安慰剂相比，氢化可的松当量小于或等于每日 400mg 疗程8天或更少，可降低30天的死亡率（10% vs 16%）。在一项纳入了6项随机临床试验的荟萃分析中，与安慰剂相比，对于患有中至重度和肺孢子菌肺炎的HIV患者，使用低剂量皮质类固醇患者的死亡率较低（13% vs 25%）。在一项使用低剂量类固醇治疗脓毒性休克试验的预设亚组分析中，与安慰剂组相比，社区获得性肺炎患者随机接受氢化可的松静脉滴注 50mg 每6小时1次和氟氢可的松静脉滴注 50μg 每日1次，疗程7天，死亡率降低（39% vs 51%）。一项纳入8项研究包括1091例患者的荟萃分析显示，对于因各种疾病而导致急性呼吸窘迫综合征的患者，低剂量皮质类固醇与降低住院死亡率相关（34%vs 45%）。低剂量皮质类固醇可能的不良反应包括高血糖、胃肠道出血、神经精神疾病、肌肉无力、高钠血症和继发感染。

图：各指南中关于低剂量皮质类固醇治疗重症肺部感染的临床适应症

结论：对于患有COVID-19感染、严重社区获得性细菌性肺炎和中度至重度肺孢子菌肺炎（HIV患者）的患者，使用低剂量皮质类固醇治疗能够降低死亡率。低剂量皮质类固醇也可使因呼吸道感染导致脓毒性休克，伴或不伴性呼吸窘迫综合征的重症患者受益。

原始出处：

Low-Dose Corticosteroids for Critically Ill Adults With Severe Pulmonary Infections: A Review. JAMA. Published online June 12, 2024. doi:10.1001/jama.2024.6096