下面这个CT,乍一看,是不是毫无头绪?
然而,当病人说每天咳痰两三碗,大约200~300ml(1市斤500ml),而且是经常这样的时候,我突然眼前一亮,莫非是?
一查文献,国外有报道,有一个患者一天咳痰9000ml,9公斤,大约20斤口痰!
你是不是不相信!乍一看,我也不相信!医学常识,一天丢失液体20斤,肯定虚脱死亡!妥妥的休克!然而,这是真的!淡定!因为人类口干了会喝水,喝水搞不定,那就去医院输液啊!
以前我给一个砷化氢中毒的患者一天补液13000ml,就是26斤,病人很快就好了,避免了肾功能衰竭!
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病例介绍
患者老人,咳嗽咳痰伴活动后气促半年,无发热、咯血。多家医院反复就诊,抗细菌感染无好转,病灶逐渐增多。
入院查体:双下肺湿罗音。
血常规:白细胞不高。血CEA不高。ANA谱、ANCA阴性。
陷入沉思,陷入困境!
反复治疗不好,到底什么病?
然而,患者又说:每天咳痰两三碗,大约200~300ml,不是偶尔,是近几个月,经常这样,白色,或者黄脓痰!
2
病例分析
■ 大量咳痰,最常见的是什么病?
支气管扩张啊!一般是50~100ml,并且会经常这样,部分患者每天100~500ml。
然而,病人没有支气管扩张!这种可能性排除。
■ 那么,就是细支气管肺泡癌了!
咳大量泡沫痰是细支气管肺泡癌的特征表现。
患者病史半年,细菌性肺炎一般是急性病程,不支持!
双肺弥漫性病灶,如果是肺炎的话,一般会发热,患者没有发热,也不支持。
■ 肺部真菌病?
双肺多发病灶,以胸膜下为主,抗细菌治疗无好转,有可能!
但是,患者无免疫力低下,一般不会染上真菌。这么多病灶,就算是真菌性肺炎,一般也会发烧,可能性也不大。
■ 间质性肺炎?
有可能!
不发热,病程长,病灶以胸膜下为主,双下肺有间质性改变!
但是,结合患者长期大量咳痰,腺癌(细支气管肺泡癌)的诊断呼之欲出!
■ 结果,肺穿刺:粘液腺癌!
3
肺泡癌的特点
支气管肺泡癌的特征是肿瘤细胞沿着原有的肺泡结构生长,其中一个特点是支气管黏液溢,即患者的每日痰液量>100ml。
恶性黏液细胞可以占山为王,独立自主的分泌大量黏液,并且细支气管肺泡癌很少侵犯大的支气管,支气管很通畅,交通发达,犹如中国高铁,所以痰液很容易排除。体位变动,在地球的万有引力的作用下,可有大量的痰液从口鼻中喷涌而出,如滔滔江水,绵延不绝。
痰液无异味,静置可分为2层,上层为白色泡沫痰,下层为清水样或浆液样黏液。
晚期,肺泡内被大量肿瘤细胞和痰液阻塞,可以引起顽固性低氧血症、呼吸衰竭。
■ 广州军区总医院报道1例,3期腺癌,每天咳白色粘痰300~400ml,病史3个月!
抗感染治疗,痰量增多。CT如下,没有什么特殊的。
■ 北京大学第一医院呼吸内科报道1例,每天咳痰多达500ml,外院抗感染治疗无效。给予靶向药吉非替尼治疗,痰量减少。CT如下,没有什么特殊的。
国内也有报道每天咳痰500~1000ml的,痰液清亮稀薄,上层可见大量白色泡沫,无血丝及组织沉渣等。
■ 加拿大,安大略省,优美的旅游城市汉密尔顿,麦克马斯特大学(McMaster University),报道一例,每天咳痰多达2000ml。
英文如下:A 46-year-old man presented with BAC with 2,000 mL of sputum production on a daily basis。
CT,双肺弥漫性病变(多发斑片、结节影、磨玻璃影),如下:
老外喜欢有图有真相,病人的痰液。
■ 下面出场的,是否可以申请吉尼斯世界纪录?
早在1996年,香港回归前一年,大名鼎鼎的《Chest》杂志报道一例:Bronchioloalveolar carcinoma accompanied by severe bronchorrhea。病人居然每天咳痰最多高达9000ml,接近20斤啊!
病人虚脱了吗?不光虚脱,还严重电解质紊乱!
We report an unusual case of bronchioloalveolar carcinoma characterized by production of a large quantity of sputum accompanied by drastic electrolyte and fluid loss.
肺泡癌(腺癌的一种表现),是不是很恐怖?
然而,舍得!有失有得!
肺泡癌忙着分泌口痰,就顾不得远处转移,寿命反而比其他一些类型的肺癌要长!
单纯性黏液型细支气管肺泡癌,术后5年生存率可达64%~100%,厉害吧,所以早期发现很重要。晚期细支气管肺泡癌,靶向药有效率为24%,中位生存期超过1年,远好于其他类型的肺癌。
4
大量咳痰的鉴别
■ 支气管扩张
常见病,一般高分辨CT轻松搞定。
■ 心力衰竭
我遇到一例,先天性心脏病,肺动脉高压,在监护室的时候,每天咳血痰大约500ml,他需要心脏和肺同时移植才能治好。
护士说:病人又咳血痰1两了。我对进修生、实习生说:你们去看看,我坐等心肺移植。就这样,我们看了十几天!心衰控制,终于好一点了。
■肺部感染
各种肺部感染都可能大量咳痰,但很少达到500ml,多的时候一般也就150ml上下,并且一般不会长期大量咳痰,除非合并支扩。
卫生部北京医院呼吸内科报道一例,支气管扩张合并奴卡菌感染,反复咳嗽、咳大量脓痰,每天300~500ml。多次奴卡菌培养阳性。
南昌大学第三附属医院报道1例,甲型H10N8禽流感病毒感染导致重症肺炎,该患者有咳嗽、高热,伴呼吸窘迫,从气管插管内吸出大量血水样痰,每天大约2000ml,病情迅速进展,心脏骤停。
■肺泡蛋白沉着症
这个病高分辨CT一般可以发现线索:铺路石征。
有学者报道,咳大量白色泡沫样痰,每天痰量可达150~300ml,持续数月。
■IgG4相关疾病
北京协和医院报道1例,中年女性,长期咳白色泡沫痰, 每天300~400ml,夜间症状重,不能平卧。
目前的诊断标准为:
1.一个或多个器官弥漫性肿大或局灶性结节;
2.血清IgG4升高(>1350mgL);
3. 组织学检查:a.大量淋巴细胞和浆细胞浸润,伴纤维化;组织中浸润的IgG4阳性浆细胞占全部IgG阳性浆细胞的比值>40%,且每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞>10个。
■支气管瘘
有学者报道1例,右肝管-支气管瘘,手术证实。患者在饱食后突发右中上腹绞痛, 当夜活动后突发剧烈咳嗽,咯大量黄色液体,味苦,平卧时加重,坐位时缓解,数分钟咳痰1次,每天约咯出黄色液体大约2000ml。行PTC,在胆管注入美蓝,2分钟后,咳出美蓝染色的痰液。
5
痰液鉴别
■胆汁
新疆医生报道1例,年轻女性,诉咳嗽,咳草绿色痰液,每天约半斤(200~300ml)。入院后发现,每天咳出的液体高达500ml,为胆汁样液体,考虑胆管一支气管瘘。开胸探查术,见膈肌顶部破裂,扩大膈肌破裂口探查肝脏,见肝棘球蚴囊肿。
肝棘球蚴囊肿CT什么样?如下:
■口水
我见过1例,气管插管,每天从口腔吸出粘液2斤多。后来一查文献,正常人每天分泌唾液多少?大约2~3斤(1000~1500ml)!假如有病,比如,口腔受到炎性刺激,口水更多!
所以,电影喜剧片,见到美女流口水如小河淌水,是有科学依据的。
我是医生,出家人有可能诓你,但是我不骗你,虽然我没有小河淌水过,但是我听过泉水叮咚!
治疗:
病因治疗:比如,把美女移走。
药物治疗:找老中医,弄副中药。西药:纳洛酮。阿托品之类的有口干的副作用,必要时可以试试。
针灸:还是得找老中医。
手术治疗:比如切除唾液腺,或者神经切断等。
原始出处:
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作者:孙丹雄
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