乙型肝炎血清学检测中不常见模式解读
2017-11-06 王蕾 刘华 符玉瑛 高锋 检验医学网
乙型肝炎病毒的血清学检测是临床实验室的常规检测项目，应用最广泛的就是我们俗称的“二对半”。人体感染病毒后，血清中抗原、抗体的变化有一定的规律性，有一些模式是我们经常遇到的，例如我们通常所称的“大三阳”、“小三阳”等，而所谓的不常见模式是相对于常见模式而言，这些模式难以用乙型肝炎病毒感染后血清学指标规律性的改变来解释。
作者：上海市第六人民医院 王蕾 刘华 符玉瑛 高锋
乙型肝炎病毒的血清学检测是临床实验室的常规检测项目，应用最广泛的就是我们俗称的“二对半”。人体感染病毒后，血清中抗原、抗体的变化有一定的规律性，有一些模式是我们经常遇到的，例如我们通常所称的“大三阳”、“小三阳”等，而所谓的不常见模式是相对于常见模式而言，这些模式难以用乙型肝炎病毒感染后血清学指标规律性的改变来解释。
不常见模式的出现是多种因素造成的。如果排除了试剂、操作及其他干扰因素，根本原因是病毒变异或人体免疫状态改变所引起。乙型肝炎病毒的变异是在慢性感染过程中为适应生存环境而自然发生的，特别是近几年抗乙肝药物以及疫苗的广泛应用，使乙肝病毒的突变发生率明显增加。突变可发生在基因组各个区域：前S/S区、前C/C区、P区以及X区，由于基因的变异造成其合成的蛋白构象发生改变，使临床检测血清学指标的模式有所改变。而人体免疫状态的改变，无论是由于遗传性的还是继发性的原因，都可能在感染乙肝病毒时发生无免疫应答或应答低下，使临床实验室无法检测到某种抗原或抗体，继而使血清学指标的模式发生改变。
最多见的依次为以下5种不常见模式：HBeAg与HBeAb同时阳性、HBsAg与HBsAb同时阳性、HBsAg单独阳性、HBsAg阴性而HBcAb-IgM阳性、HBeAg单独阳性。我们将这些模式可能出现的原因进行分析讨论，有以下几种情况：
1HBeAg与HBeAb同时阳性
HBeAg阳性一般反映HBV复制活跃，传染性较强，抗HBe一般在HBeAg由阳性转为阴性后产生，表明部分病毒被清除，乙肝有所缓解，传染性降低。而我们统计的HBeAg和HBeAb同时阳性占总的不常见模式的百分比高达44%，并且结合肝功能指标发现，慢性指标天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）升高的百分比较高，提示急性HBV感染趋向恢复（感染中期），处于血清转换期，但肝细胞仍有炎症损伤。
但值得注意的是，并非所有HBeAg阳性转为阴性都提示病情有好转的趋势，一些乙肝患者和健康携带者出现-HBeAb的同时可检测到持续高滴度的与前C区/C区突变相关的HBV复制。此时应检测HBV-DNA，以观察患者体内HBV是否有复制。如HBeAg已转阴，而HBV-DNA仍有复制，高度提示HBV已发生变异。前C区1896位（A83）的变异是HBV中最常见，也是目前研究最多的变异之一，是乙肝病毒为适应生存环境，使前基因组RNA结构更具稳定性，有利于病毒复制而引起的突变（与基因型有关），临床上表现为HBeAg阴性而HBV-DNA阳性，患者处于活动状态的慢性乙型肝炎。
随着以拉米夫定为代表的核苷类抗病毒药物的应用，推动了慢性乙型肝炎治疗的进程，治疗过程中会发生HBeAg向HBeAb的血清转化，出现HBeAg和HBeAb同时阳性。但拉米夫定的临床广泛应用也遇到了与以往治疗类似的问题，如持续应答率不满意、部分患者停药后复发、需长期用药和耐药突变等。其中耐药突变研究最多是YMDD变异，已有研究证实，YMDD变异株复制活力较野生株低，停用拉米夫定后野生株很快恢复为优势株，因此变异出现并不是停止治疗的指标，发生变异不一定耐药，只有当变异株成为优势株时才发生耐药。临床应根据患者不同的临床表现，密切观察用药后HBeAg的血清转换率、治疗前后谷丙转氨酶（ALT）的升降、HBV-DNA的水平高低以及加强对耐药突变的检测，综合评价疗效，制定下一步的治疗方案，并加强随访。
2HBsAg与HBsAb同时阳性
HBsAg是HBV感染的特异性指标，HBsAb一般于HBsAg消失数周后（也就是急性感染约5个月后）开始在血液中出现，是HBsAg刺激机体产生的特异性保护抗体，是HBV感染终止及有免疫力的标志。一般情况下，血清中HBsAg和HBsAb不可能同时存在。本实验室统计发现HBsAg 与HBsAb同时阳性占总的不常见模式百分比为35.26%，居不常见模式的第2位。随着大量乙肝治疗药物的临床应用以及乙肝疫苗的推广使用，此种模式的患者数量还会明显增加。
分析原因可能有以下几种：
①接种乙型肝炎疫苗后，虽有正常的HBsAb应答，但仍能感染α决定簇变异的免疫逃逸病毒株，从而与HBsAb并存。
②前后有不同亚型的HBV感染。
③乙肝病毒携带者接种疫苗后产生HBsAb，由于S基因的变异，其编码的HBsAg抗原性改变，原型HBsAb不能将HBsAg清除。有研究者统计，随访台湾地区10年来乙肝HBV-DNA阳性儿童由于接种疫苗后发生S基因变异，由1984年（接种前）的6.1%（8/132）上升到了1989年（5年后）的19.6%（10/51）和1994年（10年后）的28.1%（9/32）。而且HBV-DNA阳性儿童接种疫苗后S基因变异率明显高于未接种疫苗者（12/33对15/153）。由此可见HBV基因变异株有可能在免疫后人群中流行而成为新的公共卫生问题。
④HBsAb能与HBsAg 构成免疫复合物，所以少数慢性乙肝患者可出现HBsAb和HBsAg 同时阳性[4]。另外，由于干扰素既能抑制病毒复制，又能调节宿主免疫，因此对于干扰素治疗的慢性乙肝患者，在治疗中虽出现HBsAb血清转换，但由于S基因的变异，而不能将HBsAg清除。
该模式尽管HBsAb阳性，但由于有免疫逃逸病毒株的存在，因此肝功能的急慢性指标均有不同程度的升高，说明乙肝并未进入恢复期，对于该模式的患者应结合HBV-DNA和前S蛋白等检测，以了解病毒复制情况，进行正确的治疗。
3HBsAg单独阳性
不常见模式中还有HBsAg单独阳性，无抗体出现的模式，主要见于①急性HBV感染的最早期，一般随之出现HBeAg和HBcAb-IgM，若以后仍为持续性单一的HBsAg阳性，需用HBsAg确认实验以避免假阳性结果。②HBsAg携带者母亲所生的婴儿。结合临床诊断分析，此种模式主要为慢性乙肝，且肝功能指标仅AST升高，提示可能处于乙肝感染的早期或低水平感染。
4HBsAg阴性而HBcAb-IgM阳性
HBcAb-IgM是HBV感染后较早出现的抗体，高滴度的HBcAb-IgM被认为是诊断急性乙型肝炎的“金标准”，即使HBsAg(-),也可诊断急性乙型肝炎，高滴度的HBcAb-IgM常表示肝脏损害，有肝功能的异常。HBsAg阴性而HBcAb-IgM阳性的模式，其肝功能急性指标升高的患者较少，而慢性指标升高的患者较多，有报道认为此种模式可能是急性乙肝处于恢复的窗口期。
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HBeAg单独阳性
HBsAg阴性而HBeAg阳性。有文献报道，HBV-S基因区突变可使患者感染HBV后，产生HBsAg阴性结果，若运用PCR技术在血清或肝组织中能检测出HBV-DNA，此可视为HBsAg阴性的HBV感染，但较为少见。另有报道：HBsAb与HBsAg 可形成免疫复合物，当抗体的数量恰好将抗原决定簇位点全部覆盖时，便造成了血清中既不能检测到HBsAg 又不能检测到HBsAb的现象；类风湿因子与HBeAg有交叉抗原存在，当类风湿因子阳性时，可能造成HBeAg假阳性，此时如遇到HBeAg单独阳性时应做类风湿因子检测，以排除假阳性的可能。少数病例可能与干扰素治疗中C基因区的短暂整合或S基因序列中决定簇前有插入变异有关。
特别需要注意的是有些不常见模式是由于一些外在的因素造成的，如试剂质量、方法学差异、操作误差及样本干扰等，例如HBsAg浓度过高，有些采用“一步法”检测的试剂盒会产生“钩状效应”，出现假阴性的结果，以上提到的不常见模式中4、5两种模式就有可能为“钩状效应”造成，要避免这种情况，可将标本稀释后再测或采用“二步法”的试剂进行检测。因此，对临床实验室检测到的乙肝不常见模式不能轻易发出报告，首先要进行复查，排除试剂及操作过程造成的误差，并且最好采用不同的试剂及方法加以验证；其次应及时与临床沟通并结合HBV-DNA、肝功能等检查以及临床症状进行综合分析；此外，有条件的实验室还可以对这些标本进行基因突变的检测，这样有利于分析这些模式产生的真正原因，也为临床的诊断和治疗提供可靠依据。
作者：王蕾 刘华 符玉瑛 高锋
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