女性，间断咳嗽4月，请诊断！

【所属科室】

呼吸科

【基本资料】

患者，女，48岁

【主诉】

间断咳嗽4月

【现病史】

患者4月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，夜间偶被咳醒，无咳痰、痰中带血，无胸痛咯血，无发热寒战，无乏力盗汗，无咽痛，无声音嘶哑，未予治疗。一周前体检，胸片提示肺部阴影。

【影像图片】

【讨论问题】诊断？

【讨论】

评论：左下肺背段团块状异常密度影，边界清晰，边缘不规则，呈分叶状，周围可见毛刺及胸膜牵拉，相邻左肺下叶部分支气管管腔截断。病灶密度不均匀，可见偏心性空洞形成，空洞内壁不规则，伴壁结节形成。增强扫描实性成分动脉期轻度强化，静脉期中度强化。

【病理结果】

（左下肺背段）腺癌

【病例小结】

周围型肺腺癌是周围型肺癌中最常见的一种,较其他病理类型患病率高,而周围型肺癌的诸多CT征象在腺癌中的出现率较高。

腺癌中出现率较高的几种 CT征象分别为空泡征或支气管充气征、毛刺征、深分叶征、棘突征、胸膜凹陷征及血管集中征。

空泡征：或支气管充气征表现为病灶内出现管状低密度影(气体密度),长短不一,有的有分支,非典型者表现为单个圆形或椭圆形气体密度影。有时多个空泡征或支气管充气征表现为蜂窝样改变,有作者称其为蜂窝征。该征象多见于中高分化的肺腺癌。这一征象在其他病理类型的周围型肺癌中较少见。其原因是腺癌由于有较多的纤维组织增生,瘢痕组织收缩而使得被包裹的细支气管扭曲、扩张。

毛刺征：表现为自结节边缘向周围伸展的、无分支的、直而有力的细短线条影,近结节端略粗。肺癌开始生长时边缘锐利,后因浸润程度、宿主对肿瘤的反应而边缘模糊,形成毛刺。说明毛刺征对周围型肺腺癌有较高的诊断价值,这一征象应主要与炎性结节中的充血征鉴别。

棘突征：影像上是指介于分叶和毛刺之间的粗大结构，呈杵状,是一种特殊的分叶。病理上为肿瘤细胞的浸润,是在分叶的基础上部分分化程度低、生长更快的肿瘤细胞亚群沿血管支气管周围的结缔组织浸润或沿淋巴管蔓延。许多研究认为棘状突起只见于肺癌。

分叶征：表现为肿瘤边缘凹凸不平呈花瓣状突出。多数学者认为其病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一、生长速度不同有关；二是与肺的结缔组织间隔、进入肿瘤的血管、支气管分支有关,从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限,产生凹陷、分叶；三是与次级肺小叶的限制作用有关。根据分叶的程度,分为浅分叶、中分叶、深分叶。深分叶指以分叶部分的弧度为标准,弦距与弦长之比比值﹥2/5。这一征象在良性结节中少见,多数学者认为深分叶对周围型肺癌诊断意义较大,但对腺癌与其他类型肺癌鉴别意义不大。

胸膜凹陷征和血管集中征：都属于病灶周围邻近结构改变。胸膜凹陷征常呈线形影,位于肺内病灶与胸膜之间,多以一小三角形止于胸膜面,亦呈喇叭口状,病灶近叶间胸膜时也可致叶间胸膜凹陷但不会出现喇叭口状改变。该征象以肺窗观察为佳。有学者认为其为肺癌特别是周围型肺腺癌早期的一个征象。胸膜凹陷征对周围型肺腺癌的诊断价值较大,随着CT技术的进一步发展这一征象出现率会更高。而血管集中征是指肿瘤结节与肺内血管之间的密切关系,CT图像上将一支或几支血管到达瘤体或穿过瘤体、肺血管被牵拉向肿瘤移位、血管到达瘤体边缘截止等归于血管集中征。当血管走行与扫描层面平行时较为典型。该征象在病理类型上以腺癌的出现率较高,原因可能与腺癌的血供丰富有关。

有作者称病灶胸膜侧和其下方的磨玻璃样密度增高影为模糊绒毛征,认为其病理基础是肿瘤压迫阻塞肺静脉、淋巴管,使之回流受阻,致肿瘤远端肺静脉扩张及淋巴液逆流并向胸膜侧扩展。也有作者认为可能与阻塞性炎症有关,其机制与中心型肺癌所致的阻塞性炎症发生机制一致。该征象在肺内良性孤立结节少见,对周围型肺腺癌的诊断有较高价值。

总之,在周围型肺腺癌诸多CT征象中,以毛刺征、深分叶征、棘突征、空泡征或支气管充气征、胸膜凹陷征和血管集中征出现率较高,是诊断肺腺癌的基本征象,但没有特异性征象,多种征象同时出现于一个病例中,其诊断价值较高。出现支气管充气征常提示中高分化肺腺癌可能性大。