胰腺癌-CT分期2.0

2021-12-21 放射沙龙网络

肿瘤的完全切除是唯一的治疗方法，但胰腺癌在早期很少被发现。40%的患者存在远处转移，40%的患者存在局部晚期胰腺癌(LAPC)，这是无法切除的。

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来源：缤纷影像

在这篇文章中，我们将重点讨论可切除性与不可切除性的标准，帮助您为胰腺癌分期和确定可切除性做出结构化报告。

肿瘤的完全切除是唯一的治疗方法，但胰腺癌在早期很少被发现。40%的患者存在远处转移，40%的患者存在局部晚期胰腺癌(LAPC)，这是无法切除的。

当没有远处转移时，是否可切除主要取决于以下因素：

肿瘤大小
临近血管结构的侵犯程度
侵犯邻近结构，如横系膜、肠系膜根和神经周浸润
淋巴结累及，区域或区域外

根据影像学表现，肿瘤可分为可切除、不确定是否可切除或不可切除。

血管受累评估

关键血管结构的受侵是决定胰腺癌是否可切除的最重要因素。

同时，它也是一个重要的生存预测指标。

对可切除性的评估可能是主观的，而且在不同的机构之间也各不相同，特别是在门静脉重建的情况下。

DPCG可切除性准则

与NCCN标准相比，荷兰胰腺癌组的血管标准相对简单，如上图。

可切除性还取决于远处转移的存在。

外科医生感兴趣的其他重要但很容易被忽视的发现：

神经周浸润
肠系膜根部侵犯
结肠系膜侵犯

血管侵犯的概率为：少于180度的接触约40%，超过180度的接触约80%，直至肿瘤完全包围门静脉或SMV。

CT诊断血管侵犯的特异性为82~100%，敏感性为70~96%。

多平面重建的应用提高了CT的判断准确性。

胰头(箭头)有一个小肿瘤并阻塞胆总管。

与门静脉的接触似乎是有限的(箭头)。

冠状面显示与门静脉有更广泛的接触，即90-180度(箭头)。

根据DPCG准则为不确定是否可切除，根据NCCN准则为可切除。

提示血管侵犯的形态学改变

泪滴征

指PV或SMV的形状从椭圆形或圆形变为泪珠。这可能是肿瘤包裹或相邻纤维化所致。如下图
血管轮廓不规则

血管的不规则性暗示着血管的侵入。动脉的情况更是如此，因为动脉的壁比静脉的壁更厚。
血栓形成

动脉血栓的存在暗示着血管的侵入。

血管不规则

轴向CT显示：

胰体肿瘤(白色箭头)。
<90°的SMA接触。
与SMV有更广泛的90-180度接触，SMV略有缩小和变形(黄色箭头)。
胰管扩张

冠状重建显示：

SMV的血管壁不规则（黄箭）。
胰体肿瘤(白色箭头)。
SMV侧支血栓形成(绿色小箭头)。

位置

65%的胰腺癌位于头部，15%位于体部，10%位于尾部。其余10%为多灶或弥漫性(图)。

由于梗阻性黄疸，头部肿瘤通常出现较早。身体和尾部的肿瘤往往出现较晚，并与更坏的预后有关。

T-分期

T期并不能决定肿瘤是否可切除，而只是对预后有影响。

T2和T3类别现在只基于大小，胰腺外扩展不再是定义的一部分。
其理由是，基于大小的定义更客观，因为很难确定胰外延伸。

T4分类现在是以动脉受累为基础的。

N分期

区分区域淋巴结和区域外淋巴结(远处转移)是很重要的。
区域外的主要位置是主动脉旁和SMA旁。

上图日本胰腺协会提出的胰腺癌淋巴结站。

淋巴结转移是一个重要的预后因素，并发生在约三分之二的其他可切除胰腺癌患者。

CT对淋巴结转移的敏感性较低，仅根据>10 mm短轴的大小标准，其敏感性约为15%。

这种敏感性差的原因是小的区域淋巴结往往有转移，而大的淋巴结可能是反应性的。

加上圆形、异质性、中央坏死、无脂肪门等形态学特征，敏感性仍然较差，不大于30%。

M分期

40%的胰腺癌患者在出现时有远处转移。除远处淋巴结转移外，主要为肝转移(20-75%)、腹膜转移(9%)和肺转移(<10%)。

肝转移瘤多表现为多发病灶，主要位于包膜下部位。有人认为这是腹膜传播的一种形式。CT对肝转移的敏感性较低，约为75%。

此外，50%以上的肝转移瘤是在原发肿瘤切除后6个月内被诊断出来的。

图像显示轴向CT(a，b)，胰头可切除肿瘤，无肝转移征象。
患者在几个星期后，DWI显示（c，d)超过10个肝转移。

外科医生感兴趣的其他发现

神经周浸润

神经上传播是胰腺癌的常见表现，超过半数病例可见。
它是早期复发和转移性疾病的重要预后因素。

CT表现为沿已知的胰周神经通路的软组织影，从胰头延伸至SMA、腹腔干和肝总动脉。

即使在小肿瘤中，这也会导致无法切除的疾病。

轴向图像显示一个双导管标志(箭头)。

虽然胰头内未见肿块，但我们必须假定胰头上有一个小肿瘤。

在轴位和冠状位图像上，从胰头内侧向SMA(黄色箭头)有广泛的软组织浸润。

这是一种典型的周围神经生长模式。
在这种情况下，导致与SMA 90-180度接触。

蔓延至肠系膜根部

小肠肠系膜根部斜伸入腹部，从十二指肠末端的Treitz一直延伸到盲肠。

SMA和SMV及其分支是肠系膜内的主要血管结构。

钩突癌通过沿此途径扩散，容易累及空肠肠系膜。

SMA和SMV及其空肠分支是鉴别这种侵犯的标志(图)。

如果侵犯是有限的，切除和重建是可能的，但更广泛的侵犯大部分是无法切除的。

扩散到横结肠系膜

横结肠系膜与胰头腹侧接触，可被胰头肿瘤侵犯。

在CT上可以通过沿着中结肠静脉和右肠系膜静脉形成的胃结肠干来鉴别。

侵犯横结肠系膜不一定是不可切除的，但由于可能需要额外的半结肠切除，这是必要的术前资料。

轴位CT显示胰头(箭头)有肿块。小于90度接触SMV，但密切接触胃结肠主干(星号)。右肠系膜静脉(RGEV)和中结肠静脉(MCV)。

动脉解剖变异

可能正常的肝动脉解剖仅占人口的55%(图)。

肝动脉解剖变异约占40-45%.

异常动脉可能在靠近胰头的地方运行，这会使它们在手术中容易发生肿瘤扩展或发生医源性损伤。

副肝右动脉是一条额外的右肝动脉，下图中显示了最常见的变异。

下图右为一例肝右动脉变异，左图显示副肝右动脉(黄色箭头)在胰头(箭头)的低密度肿块附近。

结构化报告

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作者：放射沙龙

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