早期胃癌(未分化型、混合型及sig)内镜治疗策略

2020-02-12 com0707 一泓小树林

早期胃癌(未分化型、混合型及sig)内镜治疗策略

病例一

51岁女性, 0-IIc, 17 mm, por, pT1b(SM2)。


图1 (a)病变位于角大弯处,用白箭头表示,病变为褪色浅表凹陷。(b)病灶中央有一显著的发红,怀疑为活检疤痕,外院活检组织病理学为印戒细胞癌。


图2 (a、b)喷洒靛胭脂,凹陷区边缘清晰。病变以白色箭头表示。


图3 (a)NBI观察:与背景黏膜相比病变的颜色呈褐色。(b)ME-NBI,可见CSP,表面微结构消失和微血管结构严重紊乱。


图4 病理:M, Gre, 45 × 38 mm,0-IIc型,17 mm× 17 mm,por,pT1b1(SM2),pUL1,Ly0,V0,pHM0,pVM0。治疗评价:eCura C-2。(a)ESD复原图。癌以红线表示。因肿瘤为未分化型癌,浸润SM700 μm,浸润UL1,行ESD后腹腔镜保留幽门切除术,结果未发现淋巴结转移。(b) 从组织病理学上看,癌浸润了了SM层,黏膜肌层较厚,是一个溃疡疤痕。

讨论

1、伴有溃疡疤痕的分化型胃癌的内镜诊断

溃疡表现的诊断是非常重要的,因为它对未分化型早期胃癌的ESD扩大适应证有影响。然而,有时仅依靠常规内镜检查是困难的。超声内镜(EUS)是诊断浸润性和溃疡性病变的重要手段之一。因此,在某些情况下,超声内镜检查可能会有效地提高诊断的准确性。本病例未做EUS。在ESD之前增加EUS检查可能有助于诊断溃疡性表现和SM浸润。

2、未分化型胃癌的内镜下切除疗效评价

ECura系统用于内镜切除术后的评估。ECura C需要的手术治疗。ECura C分为ECura C-1和ECura C-2。ECuraC-2是指可能发生高淋巴结转移(LNM)的病变。

因此,如果评估为eCura C-2,手术应作为标准治疗。本病例评估为eCura C-2,追加手术治疗。据报道,在未分化型癌症中,>20 mm伴有糜烂和(或)溃疡的SM癌发生淋巴结转移率为14.0%。本例无淋巴结转移,外科手术后复查5年无复发。

病例二

55岁,0-IIc,38 mm,tub2>por,pT1a(M) ,混合型。


图1 (a) 0-IIc型黏膜内癌。胃窦后壁有一红白相间浅凹陷性病变(黄色箭头头)。(b)喷洒靛胭脂后病变的边界更加清晰(黄色箭头)。


图2 (a,b)ME-NB可见“网状结构”(黄色箭头)和“波浪状微血管”(红色箭头),提示病变为混合组织学类型的早期胃癌。


图3 病理诊断:0-IIc, 38 mm× 27 mm,tub2 > por,pT1a(M),pUL0,Ly0,V0,pHM0,(a) ESD复原图侧方范围和浸润深度的组织学表现。红线表示分化型成分,蓝线表示未分化型成分。未分化型成分>20 mm。(b、c)组织学检查结果,中分化腺癌成分(a)和低分化腺癌成分(b)。

讨论

分化型混合型(D-MT)癌被定义为分化型胃癌,含有未分化型成分。目前的指南规定,D-MT癌被视为分化型癌,如果未分化型成分测量至少为20 mm,并被视为非治愈性切除的病变。

在我们的报告中,在所有进行ESD病例中的未分化成分 ≧20 mmD-MT癌是12.2%.

本病例,ME-NBI可见网状结构和波浪状微血管。到目前,还没有关于ME-NBI在鉴别分化型胃癌和纯分化型胃癌中的应用的报告,也没有关于未分化型成分≧20 mm的D-MT胃癌的报道。另一方面,分化型的ME-NBI表现为“环型”和“网格型”结构。未分化类型的ME-NBI表现为“IP增宽”、“波浪状微血管”和“螺旋状血管”结构。

因此,ME-NBI表现可能有助于术前内镜诊断D-MT。除此之外,通过使用ME-NBI,有可能诊断是否有未分化型成分≧20 mm 的D-MT癌。还需要更一步研究关于术前内镜检查如ME-NBI来正确诊断D-MT胃癌。

病例三

74岁男性,0-IIc, 11 mm, sig, pT1a(M)


图1(a,b)IIc病变位于胃角大弯(黄色箭头),大小约11 mm,边界与凹陷边缘基本相同。活检的组织病理学为印戒细胞腺癌。


图2 (a)喷洒靛胭脂后病变的图像,病变更清晰(凹陷的病灶用白箭头表示。)(b)病变的颜色与背景黏膜相比呈褐色。


图3 (a) ME-NBI(低倍放大):病变呈褐色区,病灶边缘清晰。(b) ME-NBI(高倍放大):凹陷区可见波浪状微血管和螺旋状血管。活检的疤痕位于病灶的中央。


图4 EUS:病变为低回声区,没有发现SM浸润或溃疡瘢痕。


图5 ESD的病理诊断:M,Gre,37 mm×27mm,0-IIc型,6 mmx11 mm,sig,pT1a(M), pUL0,Ly0,V0, pHM0, pVM0。治疗评价:eCura B.(a)ESD复原图。癌以红线表示。(b)印戒细胞癌(sig)位于黏膜层的中层。HE染色显示印戒细胞癌。

讨论

未分化型早期胃癌内镜下切除术的适应证

印戒细胞癌和低分化腺癌被视为未分化腺癌。根据日本胃癌治疗指南,扩大ESD指征需要满足这三个条件:①黏膜内病变,②20 mm或以下,③无溃疡瘢痕。对于未分化癌的扩大适应证的长期预后的研究正在进行中,JCOG1009/1010。采用eCura系统评估内镜下切除的疗效。未分化型早期胃癌整块切除,20 mm或更小,无溃疡瘢痕被评估为eCura B。因此,本病例不需要追加治疗。

未分化型早期胃癌ESD后的转归

据报道,在未分化型早期胃癌中ESD的治愈切除率为79.0%~84.2%。未分化型早期胃癌的诊断的难点在于边界诊断。然而,我们使用ME-NBI,边界诊断的准确性提高了27.6%。ME-NBI对未分化型早期胃癌的鉴别诊断有重要意义。

本病例ESD无并发症,ESD后病变评价为eCura B,随访3年无复发。

作者:com0707



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