NEJM:用生理盐水输液，竟然这么不靠谱！

2018-03-12 佚名医学界心血管频道

每家医院都在使用生理盐水，尤其在静脉输液方面，生理盐水完全是常驻药物。

每家医院都在使用生理盐水，尤其在静脉输液方面，生理盐水完全是常驻药物。

但是，3月1日，《新英格兰杂志》（NEJM）发表了两篇新的研究，再次将静脉输液用生理盐水是否合适这一话题抛上台面。

之所以说是“再次”，因为据匹兹堡大学的重症医学专家John Kellum医生表示，关于输液用生理盐水引发的肾脏问题甚至死亡病例，在美国已经有20年的争论历史。在过去20年中，不断有人提出相关警告，然而，该有的改变迟迟不来。

“这都是惰性。”这位医生评价。

NEJM的文章怎么说？

厉害的是，这两篇文章由同一个研究组发表，一虾两吃，而且还是在纽英上吃，可以说是羡煞旁人了。

上下两篇分别是平衡晶体溶液（乳酸林格液或者PlasmaLyte A等）VS 生理盐水在“非重症成年患者中”和 “重症成年患者中”的效果。

NEJM的编辑在编推文章中称，这项研究开创了过去50年来在相关领域的先河——这是第一项关于静脉输液液体选择的分组随机、多交叉试验。而在过去，究竟该采用什么液体进行输液，大多数临床医生都是依靠经验，而在生理盐水之外，可供选择的其他液体也寥寥无几。

那么这项获得了“高度赞誉”的研究，到底研究出了啥？

先来看非重症患者

关于非重症患者的研究在范德堡大学医院急诊科进行，在16个月当中轮流给急诊科提供生理盐水和平衡晶体液，考察患者的28天再入院率和30天内肾脏重大不良反应事件（包括死亡、需要肾脏移植或长期肾脏功能受损问题等）的发生率。选出参加试验的患者为之后住院治疗且没进ICU的。

具体流程可以参考这个——

是的他们还把试验设计流程单独拿去发了SCI（也是两篇）！就问服不服！

一个好消息是，28天的在入院率方面，非重症患者不管使用哪种液体都没什么区别。在校正各方面影响因素之后，平衡晶体溶液与生理盐水的再入院率比是0.98（P=0.41）。

而在30天内肾脏重大不良反应事件方面，两者还是拉开了一些差距的：平衡晶体溶液的肾脏重大不良反应事件发生率是4.7%，生理盐水则是5.6%，校正影响因素之后两者发生率之比值为0.85（P=0.01）。

再来看重症患者

在重症患者（脑外伤患者没有参与这项研究）方面，两者使用效果差距要比在非重症患者身上明显。毕竟重症患者各项生命体征都比较差，对输液选择的变动更加敏感。

总的来说，平衡晶体液组发生重大肾脏不良反应事件的几率是14.3%，生理盐水组为15.4%（P=0.04）。

具体来说，30天内住院死亡率，平衡晶体液组为10.3%，生理盐水组为11.1%（P=0.06）。

发生需要肾移植事件的几率，平衡晶体液组为2.5%，生理盐水组为2.9%（P=0.08）。

发生持续肾功能受损事件的几率，平衡晶体液组为6.4%，生理盐水组为6.6%（P=0.60）。

本次研究的结论

研究者认为，非重症患者的28天再入院率是不受液体选择的影响的，与此同时肾脏不良反应确有一定的差距。对于重症患者来说，选哪种液体进行静脉输液，甚至是一个“要命”的问题，无论是30天内死亡率还是肾脏的各种不良反应，平衡晶体液都比生理盐水产生问题的几率要低。

为什么会产生这样的差距呢？

研究者分析认为，普通生理盐水所含有的氯化物浓度高于人体血液中的浓度，这种浓度上的差异会导致肾脏损伤，影响患者预后。在这项研究之前，也有研究指出生理盐水可能导致急性肾脏损伤、血液透析甚至死亡。从另一方面来说，平衡晶体液的电解质浓度更接近人体血液中电解质浓度，虽然还达不到百分百完美，但相较于生理盐水，对肾脏的影响更小。

非重症组

这张图截自非重症患者进入急诊之后分别使用平衡晶体液和生理盐水，72小时内体内各项电解质浓度的差异组图。红线为生理盐水组，蓝线为平衡晶体液组。纵坐标表示钠离子和氯离子浓度（单位：毫摩尔/升）。虽然时间较短，但是在入院72小时内，钠离子（图A）和氯离子（B）的红蓝线显示出了明显的差异。

重症组

上图是进入ICU后重症患者7天内血液中氯离子浓度比，红线为生理盐水组，蓝线为平衡晶体液组。纵坐标为氯离子浓度（单位：毫摩尔/升）。图中显示平衡晶体液组的氯化物浓度一直保持一个较低水平且7天内下降幅度更大。

其他医生怎么看？

如开头所说，美国医生讨论这个话题已有很久的历史，此文一出，便有研究者估计，如果更换全美的输液用生理盐水，每年能让美国少因此死5万到7万患者，减少10万例肾衰！这个数据可不小，如果放到中国，保守估计至少要翻倍。

许多美国医生表态，希望能借着这项研究发表的东风，趁热打铁，把美国现行使用的输液用生理盐水进行统一更换。再说，欧洲部分地区和澳大利亚都已经广泛的使用平衡晶体液了，美国在反应上已经慢了。

上述研究进行的范德堡大学医院在两个月前已经率先将输液用生理盐水全部替换成了平衡晶体液，而匹兹堡大学医院目前也进行了大量更换。

美国的医生很积极，尤其是急重症方面的，倒是澳洲圣乔治医院的医生John Myburgh表示：大家先别冲动嘛！他认为，更换输液液体应该更加谨慎，因为短期死亡率和导致患者需要血液透析的几率差距并不大。而且更换液体也应该综合考虑患者预后与经济条件。

不过，在美国，两种液体的价格差异并不太大，而且许多厂家能同时生产两种液体，更换相对容易。

目前中国方面，乳酸林格液的价格与生理盐水的差距还是不小的，在某批发网站上，500毫升乳酸林格液售价为5至6元人民币，500毫升生理盐水的价格则变幻莫测，最低可至0.65元，高则达到十几元。即便只考虑经济因素，更换难度恐怕不小。

原始出处：

[1]Wesley H. Self, Matthew W. Semler, Jonathan P. Wanderer, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. NEJM. March 1, 2018

[2]Semler MW, et al. Balanced crystalloids vs saline in critically ill adults. NEJM. March 06, 2018

[3]Wesley H. Self, Matthew W. Semler, Jonathan P. Wanderer, et al. Saline versus balanced crystalloids for intravenous fluid therapy in the emergency department: study protocol for a clusterrandomized, multiple-crossover trial. Trials (2017) 18:178

作者：佚名

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