一例快速型房颤病人的麻醉

患者女68岁，因股骨粗隆间骨折行股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术(PFNA)。患者既往冠心病、房颤病史，2年前冠脉支架植入史，平素心功能尚可，生活自理。

患者入住外院因为快速型房颤未行手术治疗建议转到我院。24小时动态心电图提示房颤，最快心率198次/分，最慢心率38次/分。术前一天病房术前访视病人，心室率70-90次/分，患者无不适。抗血小板药停药一周。拟在硬膜外麻醉下行PFNA手术。

图1.术前

次日，患者入室后心室率150-170次/分，血压140/90mmHg（图1），大汗，患者主诉热，无其他不适，患者诉昨晚一夜未眠。遂给予胺碘酮75mg，60mg/h泵注，西地兰0.2mg，爱斯洛尔20mg，舒芬太尼10ug，右美托嘧啶0.5ug/Kg/h泵注。患者浅镇静状态，心率下降至140-160次/分，效果不是很明显，但是患者无明显不适，血压平稳，遂决定行硬膜外穿刺准备手术。

图2.麻醉后

硬膜外穿刺选择L2-3间隙上置管，麻醉平面到T10，这时病人心率慢慢就下来了110次/分，血压117/64mmHg（图2），右美托嘧啶镇静。

图3.手术中

术中心率维持在80次/分左右，血压126/71mmHg（图3）。手术时间60分钟，术毕安返病房。

房颤的病人临床上非常常见，2023年中华医学会《心房颤动诊断和治疗中国指南》对各种房颤的预防及治疗做了详细的描述。针对本例永久性房颤的择期手术的管理要点如下：

1.围术期抗凝。桥接治疗，术前5天停用抗凝药物，停用2天后开始静脉给给予普通肝素或低分子肝素。

2.术中维持血压稳定，控制心室率，合理补充容量，避免低血容量及容量过负荷。

3.提供良好的术后镇痛避免应激反应，术后继续抗凝治疗。本例病人术前应用各种药物效果不太理想，麻醉后镇痛完善，术中应用镇静药物，有效的抑制了应激反应，病人的心率就慢慢下来了。

所以这类病人要注意术前的准备，积极控制疼痛维，持良好睡眠非常重要。