“老生常谈”——糖尿病合并高血压的用药如何更科学？有哪些新进展？

糖尿病是一种慢性、进行性疾病，与高发病率和死亡率有关，有相当一部分糖尿病人群同时也患有高血压。磺酰脲（SUs）是最常用的降糖药物处方之一，在东地中海地区，二甲双胍和SU的联合用药占一线处方的23.9%。自20世纪60年代作为抗糖尿病疗法引入以来，不同代的SU已经被开发出来，它们在吸收和代谢以及与SUR1和SUR2受体的相互作用方面存在差异。

高血压是一种高度流行的疾病，它显著增加了患者患心血管疾病（CVD）的风险，而心血管疾病是全球非传染性疾病死亡的主要原因。对于高血压的治疗，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASis）是最广泛的一类处方药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）。虽然RAASi通常作为一线治疗，但控制不良的高血压通常通过添加钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂来治疗。

鉴于T2D和高血压的高患病率，对这些疾病患者的最佳管理对于预防心血管疾病的发病率和死亡率至关重要。

1.指南和现实生活实践：2型糖尿病管理中SU的地位

除了二甲双胍外，糖尿病临床实践指南普遍认为，在没有明确的指征(如已确定的CVD、糖尿病肾病)的情况下，选择二线治疗应取决于血糖的程度、治疗的有效性、成本和安全性。

如表1所示，根据循证临床实践指南，SU是糖尿病二线治疗的常见选择。加拿大指南描述了与大多数其他治疗类别相比，SU的成本较低。与这些指南一致，日本一项研究的数据表明，SUs更常用于联合治疗而非单一治疗，尤其是在HbA1c水平较高、体重指数（BMI）较低和T2D持续时间较长的患者中。根据美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)的共识声明，SUs不符合值得信赖的临床实践指南的标准，在有CVD且迫切需要将体重增加或低血糖风险降到最低的T2D患者的算法中不受欢迎。然而，新一代SUs具有良好的疗效、安全性和成本配置，低血糖或体重增加的风险似乎更低，心血管安全性也更好。

表1：糖尿病患者使用磺酰脲类的指南建议摘要

2.心血管安全性

据研究数据显示，与没有糖尿病的人相比，T2D患者发生心血管并发症的风险增加，不稳定型心绞痛风险增加53%，心肌梗死风险增加54%，心衰风险增加56%，中风风险增加72%。

在一项队列研究中，长效SU（如格列齐特MR和格列美脲）与老一代SU（例如格列本脲、格列吡嗪和甲苯磺胺）相比，与心血管风险增加无关。其他研究也报告了类似结果（表2），使用基于SU的方案维持约5年治疗并不会增加心血管事件的风险。

表2.比较各种磺酰脲类药物的研究得出的心血管安全性结论摘要

3.有心血管危险因素的高血压患者的管理

由于高血压显著增加了CVD的风险，应定期对某些患者群体进行风险评估。NICE指南建议，应使用QRISK2（或更高版本）等工具对40岁以上的成年人进行CVD风险评估，该工具有助于识别患有CVD的高风险患者。10年内发生CVD的风险≥10%的患者应给予阿托伐他汀20mg。此外，如果该组患者有1期高血压，血压≥ 140/90 mmHg，则应给予抗高血压治疗。这些患者还应进行心电图(ECG)、肾脏和眼科评估，建议对高血压患者的器官(包括肾脏和心脏)进行健康监测，以预防器官损伤和监测心血管风险。

2型糖尿病患者收缩压降低10mmhg后全因死亡率、大血管和微血管结局的变化

总之，对于T2D患者，早期持续的血糖控制对于预防大血管和微血管并发症至关重要。同样，在高血压患者中，降低血压可以预防心血管并发症。新一代SUs的降糖效果与老一代SUs相似，但这些较新的药物具有低血糖发生率较低的优点，没有心血管事件的风险，并已证实对肾脏有好处。

对于高血压患者，在开始使用降压药时应根据年龄和相关危险因素的存在采用循序渐进的方法，建议将ACEI或CCB作为一线治疗，因为不良心血管事件的风险较低。对于联合治疗，CCBs和利尿剂联合ACEI可以成功降低严重高血压患者的血压。

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