Critical Care Medicine：ICU脓毒症患者的高动力左室射血分数
2024-01-02 网络 网络
这篇来自英国伯明翰大学伊丽莎白女王医院的单中心回顾性临床研究，首次对ICU脓毒症患者的左室功能与预后之间的关系进行了评价。
翻译 皋源 审校 廖雪莲
目的：评估重症脓毒症患者高动力左室射血分数的原因及其对预后的影响。
设计：回顾性单中心队列研究。
地点：英国伯明翰大学医院ICU。
患者：2016年4月-2019年12月期间，在脓毒症起病7天内接受过经胸超声心动图检查的ICU患者。
干预：无。
测量与主要结果：比较左室射血分数正常（55% ~ 70%）、降低（< 55%）和高动力（> 70%）的ICU脓毒症患者的90天死亡率。使用多变量logistic回归分析，以确定左室射血分数表型与死亡率的相关性，以及临床变量与左室射血分数表型的相关性。1,014名患者符合纳入标准，平均年龄62岁（四分位范围47 ~ 72），主要伴随呼吸道感染（n = 557；54.9%）。90天死亡率为32.1%（n = 325）。高动力左室射血分数患者的死亡率高于低动力左室射血分数组和正常左室射血分数组[分别为58.9%（n = 103）vs 34.0%（n = 55）vs 24.7%（n = 167）；P < 0.0001 ]。经多变量logistic回归分析，高动力左室射血分数与死亡率独立相关[OR 3.90（2.09 ~ 7.40）]，而左室射血分数降低与死亡率无关[OR 0.62（0.28 ~ 1.37）]。体循环阻力与高动力左室射血分数呈负相关[OR，0.79（0.58 ~ 0.95）]，年龄、虚弱和缺血性心脏病与左室射血分数降低相关。
专家述评
皋源 上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科
ICU脓毒症患者的高动力左室射血分数
左室功能不全在脓毒症患者中很常见，但其与死亡率的关系尚不清楚。早期研究认为LVEF降低对脓毒症具有保护作用，但最近的研究提示正常或超正常LVEF可能是有害的。美国心脏病学会将LVEF大于70%定义为高动力（hyperdynamic LV ejection fraction，HDLVEF），这与所有ICU患者死亡率增加有关，但尚未单独在脓毒症中评估其对预后的作用。
左室功能不全在脓毒症患者中很常见，但其与死亡率的关系尚不清楚。早期研究认为LVEF降低对脓毒症具有保护作用，但最近的研究提示正常或超正常LVEF可能是有害的。美国心脏病学会将LVEF大于70%定义为高动力（hyperdynamic LV ejection fraction，HDLVEF），这与所有ICU患者死亡率增加有关，但尚未单独在脓毒症中评估其对预后的作用。
Chotalia M等学者开展了一项迄今为止对ICU脓毒症患者LV功能进行的最大规模分析，这是一项回顾性、单中心、队列研究。研究主要目的是比较LVEF正常（55% ~ 70%）、降低（< 55%）和高动力（> 70%）的脓毒症患者的90天死亡率，LVEF在脓毒症起病7天内利用经胸超声心动图TTE测定。研究纳入了1,014名患者，结果显示LVEF正常、降低和高动力的发生率分别是66.7%、16.0%和17.3%，90天死亡率分别为24.7% vs 34.0% vs 58.9%（P < 0.0001）。经多变量logistic回归分析，高动力LVEF与死亡率独立相关[OR 3.90（2.09 ~7.40）]，而LVEF降低与死亡率无关[OR 0.62（0.28 ~ 1.37）]。SVR与高动力左室射血分数呈负相关[OR，0.79（0.58 ~ 0.95）]，这表明脓毒症引起的未缓解的血管麻痹可能导致HDLVEF并使其预后不良。
LVEF 55% ~ 60% 与65% ~ 70%患者的死亡率没有差异，表明HDLVEF（LVEF > 70%）的定义确实更适合识别预后不良的患者。但没有证据表明HDLVEF与死亡率存在因果关系，也没有证据表明高动力状态是唯一的原因，或者高动力状态缓解会改善脓毒症患者的预后。
该研究存在着一定的选择偏倚，因为TTE仅在有临床需要的患者中进行，未接受TTE检查的脓毒症患者中LVEF各队列的比例尚不清楚。这反映了真实世界的状况，TTE检查尚未标准化。另外，本研究中所有患者的右心功能并未有明显异常，但临床上脓毒症休克患者可能合并右心功能衰竭，超声表现为右心比例大于左心、室间隔左移等，这种情况会影响左室舒张及左室流出道受阻，从而左室心排量减少，但左心室仍然处于LVEF增高的状态。因此，当脓毒症休克患者出现右心功能衰竭时，超声心动图有它局限性，需要进一步的血流动力学监测手段来指导治疗。
专家述评
康焰 四川大学华西医院重症医学科
这篇来自英国伯明翰大学伊丽莎白女王医院的单中心回顾性临床研究，首次对ICU脓毒症患者的左室功能与预后之间的关系进行了评价。该研究历时3年多的时间，纳入了该中心有脓毒症发病七天内有心脏超声评估结果的患者，首次评估了左室射血分数（LVEF）正常（55% ~ 70%）、降低（< 55%）和增高（> 70%）患者与90天病死率的相关性。结果发现，高动力组与90天病死率增加有关而LVEF降低组无关，LVEF降低主要与基础心脏疾病相关。这一结论是具有可解释性的，因为LVEF增高与外周血管阻力是呈负相关的，也就提示了“高排低阻”其实是脓毒症的一个代偿反应机制，该特点越显著反映的是脓毒症本身更严重。
从这个意义来说，这篇文章是有创新性的，从临床真实的数据印证了脓毒症对血流动力学的影响，同时也对我们优化患者的血流动力学管理提供了新的思路，包括如何识别需要使用缩血管药物、强心药物以及抗交感兴奋的β受体阻滞剂的患者提供了一些素材。这篇文章为单中心、回顾性研究，虽然样本量在脓毒症患者的超声评估的数据来说是比较大的，然而其也很难校正患者的基础情况，包括心脏情况的组间的不匹配性。然而，瑕不掩瑜，该研究为我们理解脓毒症的血流动力学紊乱是非常有意义的。
结论：高动力左室射血分数与ICU脓毒症患者的死亡率相关，并可能反映脓毒症引起的未缓解
的血管麻痹。左室射血分数降低与死亡率无相关性，但与心血管疾病相关。
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