我国医学社会学研究潜力有待挖掘
2017-12-27 姚泽麟 中国社会科学网
当下，新医改正处于攻坚克难的阶段，而慢性病正日益成为我们健康的最大威胁。对此，人文社科的各个学科都从自身的问题意识出发进行着不断的探索：医学伦理学主要从伦理学的角度探讨医疗实践中的道德问题；医院管理领域聚焦于剖析现行医疗体制下，各类医疗机构在运行当中存在的问题和对策；经济学（包括公共管理领域）则更多探讨宏观层面的体制和机制问题，抑或分析这些具体的制度设置对病患利用医疗服务的影响，进而涉及健康不
当下，新医改正处于攻坚克难的阶段，而慢性病正日益成为我们健康的最大威胁。对此，人文社科的各个学科都从自身的问题意识出发进行着不断的探索：医学伦理学主要从伦理学的角度探讨医疗实践中的道德问题；医院管理领域聚焦于剖析现行医疗体制下，各类医疗机构在运行当中存在的问题和对策；经济学（包括公共管理领域）则更多探讨宏观层面的体制和机制问题，抑或分析这些具体的制度设置对病患利用医疗服务的影响，进而涉及健康不平等问题；而医疗史则应用新文化史、社会史的理论视角和研究方法，对过去的疾病、医疗与健康现象进行描述和分析。与此同时，医学社会学则是以社会学的视角来考察与疾病、医疗、健康相关的一系列现象。我国的医学社会学研究已日益显现出其巨大的研究潜力。
“病患”的疾病体验与应对
医学社会学家Freidson指出，医生职业的一大权力就是界定和解释疾病。不过，非医学人士和“病患”自身都对疾病有着自己的理解和解释，且这种解释往往与专业人士不符甚至发生冲突，进而影响到病患的患病行为。这其中实际上隐含着对医患权力关系的考察。
基于在河北的田野调查，郇建立分析了慢性病人如何“久病成医”——他们积极通过咨询仪式、大众传媒、病人群体获得各种医疗知识和治疗信息，而这些知识就成了他们“对抗”专业诊断和治疗的基础。余成普则系统地介绍了“地方生物学”的概念，以此对专业知识与常人知识之间的不一致进行了探讨。他通过对糖尿病患的研究，展现了病人对疾病发生的解释不同于医学解释，力图呈现医学人类学生物、社会、主体三位一体整体路径的研究优势。
程瑜和邹翔对“关系就医”现象的研究，则直接展现了病患在具体的就医行为中对医疗系统的挑战。他们认为，“关系就医”是医疗服务日益商品化的当下，患者规避医疗风险、获得医患信任的民间智慧，也是患者对抗生物医学制度化带来的“冷漠惯习”的一种地方性实践。
以“医疗化”理论审视生命过程
尽管“病患”对疾病有着自身的体验与解释，但毫无疑问，在现代社会，人的身体日益受到医学系统的干预，“医疗化”理论指涉的就是这样一种趋势。医疗化的背后涉及的是生物医学模式对人们的身体、精神和日常生活的各种“偏离”活动的控制。其基本含义是，随着生物医学模式的扩张以及其他原因，原本不属于医学管辖的领域也被置于医学的管辖之下。
杨蕾和任焰的研究就从社会建构的理论视角出发，系统地梳理了孕产行为医疗化主要驱动力——国家干预、科学主义和市场驱动，其发展到极致的表现就是我国前些年剖腹产滥用的问题。而郇建立和田阳则基于在河北省某县医院的调查和分析，提出剖腹产率居高不下的原因不仅在于医院对经济利益的追求和医生对医疗风险的规避，也出于很多产妇的主动要求。这些原因共同造成了孕产的医疗化，进而表现为剖腹产的滥用。
相较于孕产医疗化中孕产妇面对医疗化力量的被动无奈，韩俊红对网瘾的研究则呈现了网瘾青少年更为积极主动的面向。尽管青少年网络成瘾医疗化的临床实践是由于“被动医疗化”，但他们在被迫接受网瘾治疗的同时，却以各种行为抵制医疗化过程，从而产生了包括激烈的亲子关系或医患关系冲突、以极端方式对抗医疗化等许多未曾预料的后果。
社会经济地位等多重因素影响健康状况
景军通过对死亡医疗化的研究，探讨了社会经济发展中的健康不平等问题。健康不平等的研究区分了身体健康和精神健康，一般通过自评健康量表或近段时间内的患病情况的调查来测量健康状况，对自变量的讨论则涉及性别、年龄、社会经济地位、代际流动、社会支持、户籍、受教育程度、医疗保障等。
社会经济地位是社会分层研究中的一个经典变量，其对健康的正向作用基本都为不同的研究和不同的数据库所认定。如王甫勤的研究就发现，社会经济地位较低的阶层发生精神抑郁的可能性较高，而持续的低地位和代际向下流动更有可能产生精神抑郁。
受教育程度则是近几年被重点考察的一个自变量。胡安宁认为，教育对健康有正向回报，但要区分不同的教育阶段和城乡差异。义务教育对城市居民健康的提升作用显着，但在乡村居民中就没有显着效应。而到高中教育阶段，教育对健康的提升效应在农村居民中表现更为明显。洪岩璧和陈云松的研究结论稍有不同。他们发现，虽然男性的自评健康依然高于女性，但教育程度提高更有利于提升女性的自评健康。
此外，随着我国医疗保障制度的不断推进，医疗保险也成为健康不平等研究中的一个焦点。如叶华和石爽发现，医疗保险和初级医疗的可及性对农村居民的自评健康状况有显着的正向影响，医保对进城务工人员的自评健康状况亦有正向影响。但不同的医保计划对个体利用医疗服务的效应强度有明显差异。牛建林和齐亚强发现，城镇职工医保对医疗服务利用的影响效应要强于城镇居民医保和“新农合”，这意味着医疗保障制度的“分割”造成了健康不平等问题。
对医疗卫生体制的多角度剖析
医疗卫生体制无疑是影响健康不平等的重要因素，也是形塑病患体验和推动医疗化的重要力量。然而，对我国医疗体制的性质却存在长期的争论，基本的分歧在于医疗体制的症结究竟是过度市场化还是政府垄断，相应的对策应是政府主导还是开放市场。
社会学中对这一问题的认识分歧并没有如此巨大，但研究者都会从不同的理论视角切入该问题。如萧易忻认为，市场化之后的医疗体制的趋利弊端和民众自我保护之间是一个不断相互作用的恶性循环。姚泽麟则主要从职业与国家的关系角度切入，去理解医生职业的困境和医疗卫生体制的改革难题。
朱恒鹏及其研究团队从宏观变迁的角度探讨整体性的医疗体制的演变，也有聚焦于中观层面的医保体系的财政支撑、公立医院的运行状况、药品流通体制改革的中外对比，等等。顾昕及其团队则长期聚焦于公立医院改革和医保体系改革，目前又开始研究医疗救助体制。
田孟则从乡村治理的角度分析农村医疗服务的困境。他认为，国家的医疗卫生政策往往难以在农村落地，主要原因在于作为“服务终端”的村卫生室资源匮乏，而村医队伍力量薄弱。他提出，应当在农村医疗卫生服务体系建设中重点发挥村社力量。
对未来研究的展望
我国目前正处于新医改和建设“健康中国”的关键时期，一些体制性难题和新事物都亟待医学社会学的探索。具体而言，未来努力的方向大致有以下三点：其一，扎实推进医学社会学相关理论的研究。这是扎根本土经验、生成本土理论并促进与西方社会学对话的基础。其二，加强对体制难题的剖析，亦要加快对新事物的探索。体制难题与新生事物往往是“一体两面”，很多新生事物就是因应体制难题而被创造出来的。譬如当下不断涌现的医联体、互联网医疗、医生集团、医生工作室，等等，都是为了解决就医的“倒金字塔”结构产生的。但对于这些新事物的系统研究却相对缺乏。因此，应当利用相关的分支社会学视角（例如组织社会学、社会网络分析等），剖析这些新事物的产生和运行机制。其三，借鉴其他学科的优秀成果，加强跨学科对话，深化对疾病、医疗与健康的理解。例如，我们应当借鉴医疗史的研究，积极以社会学视角探索长时段中的疾病、医疗与健康现象及其变迁，从而丰富医学社会学理论，亦为相关政策的制定提供参考。
作者：姚泽麟
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