巨大左房粘液瘤致麻醉诱导期心动过缓1例
2018-12-28 王卉 陈春 巴楚医学
粘液瘤是心脏比较常见的良性肿瘤，大部分位于左房，还有右房瘤和心室瘤。临床表现复杂多样，主要取决于瘤体的大小、位置、活动度等，可引起左心衰，可从劳力性呼吸困难进展为端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和肺水肿。现将本院诊治的1例巨大左房粘液瘤病例报道如下。
粘液瘤是心脏比较常见的良性肿瘤，大部分位于左房，还有右房瘤和心室瘤。临床表现复杂多样，主要取决于瘤体的大小、位置、活动度等，可引起左心衰，可从劳力性呼吸困难进展为端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和肺水肿。现将本院诊治的1例巨大左房粘液瘤病例报道如下。
1. 临床资料
61岁男性患者，因“反复活动后气促、胸闷1月”入院。体格检查：神志清楚，端坐位，精神欠佳，双肺呼吸音清，心率76次/min，心尖搏动正常，心浊音界正常。心脏彩超提示：左房腔内可见一囊实混合性光团，范围约7.7 cm×3.8 cm，边界清，包膜完整，囊性为主（内见细密光点），实性部分可见附着于房间隔卵圆孔处，宽约1.8 cm。光团随心动周期往返于二尖瓣口与左房腔，舒张期堵塞瓣口（图1A）。CDFI：光团内未见明显彩流信号。左室壁厚度尚在正常范围，下壁基底段运动幅度减低。二尖瓣叶回声未见明显异常，开放时瓣叶均受瘤体推挤，关闭欠佳。余瓣叶未见异常。心包腔内未见明显无回声区；TDI：二尖瓣环运动频谱Ea/Aa：＜1。CDFI：二尖瓣可见少量反流信号，二尖瓣前向血流沿瘤体与心房壁的缝隙走行，流速明显加快（图1B）。三尖瓣可见中量反流信号，估测肺动脉收缩压约104mmHg。肺动脉瓣可见中量反流信号。
图1 本例左房粘液瘤的超声表现。注：A.左房粘液瘤脱入左室；B.血流受阻
术前诊断：①左房粘液瘤；②重度肺动脉高压；③三尖瓣中量反流；④肺动脉瓣中量反流；⑤心功能不全。拟行“心内直视下左房粘液瘤切除术”。入室后常规监测生命体征，开放外周静脉通路，局麻下行左桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉血压。局麻下行右颈内静脉穿刺置管术，监测中心静脉压。面罩给氧，静脉注射舒芬太尼100μg、依托咪酯10mg、罗库溴铵50mg，手控呼吸，发现患者氧饱和度下降至80%，口唇及颜面发绀，心率降至30次/min，血压50/30mmHg，立即心外按压，将患者置于头低右侧位，静注肾上腺素0.5mg。迅速气管插管，接麻醉机。
2 min后，患者心率升至80次/min，血压升至100/60mmHg。静脉持续泵注右美托咪定、丙泊酚、顺式阿曲库铵。4mg/kg肝素化后常规建立体外循环，ACT＞480s时开始转机，鼻咽温降至28℃时，阻断升主动脉，灌注心脏停跳液，停跳良好，切开右心房及卵圆窝，见一大小约8 cm×5 cm的左房胶质样肿瘤，蒂部附着于卵圆窝心房面。手术顺利，术毕送ICU。术后第2天拔气管导管。术后1周随访，患者已可以下床活动。
2. 讨论
心脏粘液瘤瘤体位置改变可能会造成心排血量下降，甚至心跳骤停。卡瓣和冠状动脉栓塞是患者猝死的主要原因，前者是大的肿瘤引起，后者可能是非常小的肿瘤引起。这些肿瘤是由内含粘多糖基质的细胞组成，肿瘤的大小差异很大，直径1～15 cm，重量15～180g，35%的粘液瘤易碎，这些都造成了全身性栓塞的风险。Papadakis等报道1例39岁心悸患者行超声心动图检查时，因左侧卧位促使巨大的左房粘液瘤完全阻塞二尖瓣口，导致左心室流入道梗阻，突发心脏骤停，紧急复苏成功。
Maeda等报道过1例67岁的女性诊断为左房巨大粘液瘤，行紧急手术。术中下腔静脉插管时发生心跳骤停，经食管超声心动图证实是左心房巨大粘液瘤阻塞了二尖瓣所致，立即建立体外循环，恢复了冠脉血供和自主心跳。手术切除是治疗心脏粘液瘤的首选方法，一旦发现患者有粘液瘤，必须施行紧急手术。本例瘤体在舒张期移向二尖瓣瓣口，并经瓣口脱入左室，收缩期回到左房。粘液瘤舒张期阻塞二尖瓣瓣口，从而引起肺动脉高压，也会出现肺瘀血。
本例患者术前心脏彩超显示光团随心动周期往返于二尖瓣口与左房腔，舒张期堵塞瓣口，类似于二尖瓣狭窄，肺静脉压增高，从而引起了肺动脉压的增高，所以本例患者肺动脉压收缩压高达104mmHg。由于瘤体过大，收缩期瘤体不能完全返回左心房而卡在瓣口，影响二尖瓣的关闭，引起二尖瓣关闭不全。
麻醉诱导后，面罩控制呼吸，胸廓起伏良好，气道压在0～15 cmH2O，发现氧饱和度下降，口唇及颜面发绀，心率降至30次/min，血压50/30mmHg，可能是由于瘤体过大堵塞左心房流出通道，导致了左心室充盈受阻。由于左心室前负荷减少、心室收缩力减弱，导致心输出量剧烈减少，血压下降。缺氧和血压下降，使心肌氧供不足，心动过缓，接近停跳。巨大左房粘液瘤患者手术麻醉风险大，术前应向患者及家属强调麻醉的风险性。
术前访视时应了解患者在什么体位下症状加重，什么体位下症状缓解。如果出现瘤体堵塞二尖瓣，应立即采取头低右侧位，解除梗阻。麻醉诱导前外科医生和灌注师随时待命，做好体外循环装机准备，必要时还需做好股股转流准备，以备发生严重血流梗阻时紧急建立体外循环。入手术室后可静脉泵注前列地尔，以缓解肺动脉高压。
麻醉诱导力求平稳，由于患者大部分左房被瘤体占据，心率对维持其血流动力学平稳非常重要，大剂量舒芬太尼可能会导致心动过缓，诱导时应酌情减量。由于血浆抗凝血酶Ⅲ的含量和活性降低，患者可能会发生肝素耐药，术中可以追加肝素或者输注新鲜血浆。综上所述，巨大左房粘液瘤麻醉风险很大，需要做好充分的术前准备，维持围术期血流动力学稳定，从而保证手术的顺利进行。
原始出处：
王卉,陈春.巨大左房粘液瘤致麻醉诱导期心动过缓1例[J].巴楚医学,2018,1(01):94-95.
作者：王卉 陈春
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