病例回顾
患者女性，68岁。
主诉：因“脑外伤3个月余，呛咳6天”于2016年6月6日入院。
病史：患者3个月前因车祸入住外院行开颅血肿清除术，术后入住ICU，于2016年3月19日行气管切开术。2个月余后患者出现呛咳症状，胃镜检查提示距离门齿18cm可见食管瘘。后转至我院胸外科就诊。
查体：神志清楚，精神欠佳，颈部气管切开置管，双肺呼吸音略粗，可闻及少许湿啰音。
辅助检查：
实验室检查：白细胞计数9.5×109/L，血红蛋白11.6g/dL，血小板计数228×109/L，中性粒细胞百分数77.7%，超敏C反应蛋白43.7mg/L。
纤维气管镜（2016年6月7日）：气管中段膜部距声门7cm左右见一瘘口，符合气管食管漏（TEF）诊断（图1）。
图1 纤维气管镜见气管漏口
治疗及复查结果：
患者转呼吸内科拟行气管支架治疗，但是考虑到瘘口较大，位置不佳，无法行气管支架植入，遂选择行胃镜下经食管治疗。2016年6月23日床边胃镜检查见：距门齿20cm处可见一直径约4cm的瘘口，表面尚光滑，无明显分泌物，予一枚内镜金属夹系統（OTSC）及多枚钛夹补充夹闭瘘口，再经胃镜腔道置入鼻空肠营养管至十二指肠降部远端。术后禁食，肠内营养支持治疗。2016年7月1日复查颈部CT见：TEF术后，术区局部可见高密度影，符合TEF 治疗后改变。2016年7月11日纤维气管镜见（图2）：气管中段膜部距声门7cm左右见一片六角形增生黏膜，与周围组织紧密粘合。因TEF形成时气管软骨环已破坏，术后增生黏膜非正常气管黏膜，考虑为纵隔软组织增生填塞了瘘口，至此患者的气道黏膜缺损已基本闭合。
图2 纤维气管镜见术后食管黏膜增生
讨论
TEF临床上主要表现为反复肺部感染，进食呛咳，阵发性咳嗽，咯血等。根据病因可有良性和恶性之分。据文献 [1]报道其中47%良性TEF是由机械通气导致的，外伤后TEF形成占17%，恶性TEF中食管肿瘤占了75%。
TEF的内镜下支架植入术
既往TEF的治疗多采取外科手术治疗，但是外科手术创伤大，并发症多，死亡率也很高。近年来，随着内镜技术的发展，TEF可运用内镜治疗。内镜下气管支架植入封闭瘘口的同时可以改善气管狭窄，但是植入后不利于气管分泌物排出。对于高位的瘘口，食管支架往往是无法放置的。同时食管支架很容易移位，甚至可能移位至气管内造成气管梗阻，食管气管双支架植入适用于合并气管狭窄的恶性食管瘘的患者[2]，但是其导致出血穿孔等并发症的可能性大大提高，另外术后吞咽困难伴胸痛等并发症也较常见。
对于恶性肿瘤导致的TEF患者，支架技术一定程度上可以改善预后，延长患者的生存期，但是对于良性病变导致的TEF，支架植入后常有胸部不适，对局部的压迫可能导致缺血坏死，造成瘘口增大，迁延不愈。并且良性病变愈合后支架取出时可能造成撕裂，使瘘口再次增大。综上，支架适用于瘘口小，生存期短的肿瘤性瘘口形成的患者，而对于高位瘘，瘘口较大以及良性病变导致的TEF是不适合放置支架的。
TEF的内镜下金属夹治疗
OTSC应用于消化道瘘的指征包括：
①7天以内的早期瘘口；
②消化道瘘口直径为1~3cm，
③瘘口周围少纤维化[3]。
对于慢性瘘道，周围组织已纤维化，直径＞3cm，内镜下OTSC夹闭的成功率显著降低。Noriko报道了23例运用OTSC治疗ESD术后消化道穿孔的病例，其中9例病灶直径＜2cm的患者均获得成功（成功率100%），8例直径2~3cm中2例治疗失败（成功率75%），6例直径＞3cm中2例治疗失败（成功率66%），文中提到对于＞3cm的病灶很难成功闭合[4]。Hang Lak Lee等的多中心前瞻性试验中[5]纳入了19个因自发性食管破裂导致的消化道瘘，OTSC治疗后均成功闭合瘘口，其中有2例TEF，分别是食管癌及肺结核病导致的瘘口，瘘口直径分别为8mm和5mm，这2个瘘口在OTSC操作上均获得了技术上的成功，但是通过长期随访发现临床上均以失败告终。很多文献已提到瘘口或者穿孔周围纤维硬化都直接影响临床成功率。这2个瘘口从形成到开始使用OTSC治疗的时间间隔较久，分别为15d和30d，其失败原因应该是瘘口边缘已逐渐纤维化。
本病例瘘口直径约4cm，属于慢性瘘道，我们运用OTSC与钛夹相结合，经治疗后1周复查颈部CT提示OTSC在位，2周后复查气管镜提示瘘口基本闭合。该例操作获得最终的成功，为OTSC治疗TEF的有效性提供了依据，为临床上治疗TEF又提供了更加合适的选择方案。
作者：章婷婷 姚玲雅 方昊
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