【产麻新谭】超声引导下腹横筋膜平面阻滞与腹横肌平面阻滞在剖宫产术后恢复中的应用

剖宫产术后疼痛是产后最初24h内最痛苦的经历之一，然而也经常被临床医生忽视，导致产妇的镇痛管理不足。最近欧洲区域麻醉学会和产科麻醉医师协会发表的术后疼痛管理指南建议在未给予鞘内吗啡的情况下，使用筋膜平面阻滞，如腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）、竖脊肌平面或腰方肌阻滞，进行剖宫产术后镇痛管理，尤其是TAP阻滞，已经在包括剖宫产在内的一系列腹部手术中显示出了有益的效果。

腹横肌筋膜平面阻滞（transversalis fascia plane，TFP）由Hebbard于2009年首次提出，通过在腹横肌和腹横肌筋膜之间注射局麻药来阻断T12和L1脊神经，起初用于腹股沟疝修补等手术，最近也在剖宫产术后疼痛管理的得到应用。

之前很少有研究比较TAP与TFP这两种阻滞的镇痛效果以及对剖宫产术后恢复质量的影响。最近来自土耳其的研究人员通过比较两种区域阻滞技术之间的区别及其对产妇术后体验的影响，评估TFP阻滞是否能提供比TAP阻滞更好的术后恢复质量，其结果于2024年7月在线发表于European Journal of Anaesthesiology杂志^【1】。

方法

该研究是一项单中心、平行分组、双盲随机试验，招募了年龄在18至45岁之间、ASA 2~3级、在椎管内麻醉下接受择期剖宫产的产妇。

产妇入室后常规监测、开放静脉通路。在坐位下于L3-4或L4-5椎间隙行蛛网膜下腔麻醉，通过25G笔尖式脊麻针注射0.5%重比重布比卡因2~2.5ml和芬太尼20μg。当感觉阻滞平面达到T4时开始手术。手术结束时评估患者的感觉和运动阻滞水平。

通过计算机生成的表格，将产妇以1:1的比例随机分配到TFP阻滞组或TAP阻滞组。手术结束后，分别对两组患者进行超声引导下双侧TFP阻滞或双侧TAP阻滞（0.25%布比卡因20ml/侧）。患者和研究评估者均对分组不知情。

TFP阻滞操作时，患者保持仰卧位。高频线阵超声探头横置于髂嵴上方，在腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌深层可见腹横筋膜和肾周脂肪组织。目标区域消毒后，使用21G 100mm周围神经阻滞针，穿过腹外斜肌和腹内斜肌继续前进，靶目标是腹横肌的锥形末端。一旦穿过腹横肌深筋膜后，即在其远端注射20ml 0.25%布比卡因（图1）。而TAP阻滞时，超声探头置于髂嵴与下肋缘之间的腋前线横切面上，在腋窝正中入路进行阻滞（图2）

图1 (a) 腹横筋膜平面（TFP）阻滞的患者体位、超声探头位置；(b) TFP阻滞的图示；(c) 模拟针道TFP阻滞时的超声图像。EOM，腹外斜肌；IOM，腹内斜肌；TAM，腹横肌

图2 (a) 腹横肌平面（TAP）阻滞患者体位、超声探头放置位置；(b) TAP阻滞的图示；(c) 模拟针路TAP阻滞时的超声图像。EOM，腹外斜肌；IOM，腹内斜肌；TAM，腹横肌

术后镇痛管理包括：患者自控静脉镇痛（0.5 mg/ml吗啡，背景剂量1 ml/h，冲击量2ml，锁定间隔15min）、对乙酰氨基酚静脉给药（皮肤缝合时首剂1g，之后每6h一次）。如果疼痛评分（数字评分量表，NRS）超过3，则给予芬太尼50μg用于补救镇痛。

主要结果是产科恢复质量量表（ObsQoR-11T）。次要结果包括术后疼痛评分、术后吗啡和补救镇痛药消耗总量，以及阿片类药物不良反应的发生率。

结果

80名产妇被随机分组，其中1名产妇因中转全麻而被剔除，最终分析了79名产妇的数据。两组间基线特征匹配良好。

TFP组术后ObsQoR-11T评分高于TAP组（97.13±6.67 vs. 87.10±9.84，P<0.001）（表2）。

TAP阻滞组在术后4、8、12和24h的疼痛评分高于TFP阻滞组，无论是在休息还是活动时（P < 0.05）。然而，在术后1和2h，两组之间的疼痛评分相似（图4）。

图4 静息状态和活动时疼痛评分（数字评分量表，NRS）

TFP阻滞组的吗啡消耗量为15.08 ± 2.21 mg，TAP阻滞组为22.21 ± 3.04 mg（P < 0.001）（表3）。

在TAP阻滞组中，更多的患者在术后4至8h之间需要补救镇痛（5.0%对比23.1%），（P = 0.02）。但在剩余时间间隔内，两组之间的补救镇痛需求相似（表4）。

脊麻感觉阻滞水平和改良Bromage评分在两组之间无显著差异。术后4h时，两组几乎没有感觉或运动阻滞。

在术后24h，两组都经历了如恶心、呕吐、便秘、尿潴留和皮疹或瘙痒等并发症。尽管在两组之间没有观察到副作用方面的显著差异，但由于这些并发症的发生频率较低且样本量较小，很难得出任何结论。

点评

随着超声技术的发展，筋膜间平面阻滞的兴起，剖宫产术后疼痛管理的模式发生显著转变。而TFP阻滞以近端T12、L1脊神经为靶点，通过阻断肋下神经的前支和外侧皮支，以及髂腹股沟神经和髂腹下神经，从而在下腹部和腹股沟区域产生镇痛作用。之前Nair等人的研究强调了TFP阻滞作为剖宫产术后有效镇痛手段的可靠性，与减少阿片类药物需求和延迟使用补救镇痛药相关。当前的这项研究也显示出TFP阻滞与TAP阻滞相比在某些方面存在优势，包括从最初阶段就减少了镇痛药的需求，在术后4h后有更低的疼痛评分，并且在术后4至8h之间爆发痛的发生率更低，更有利于术后恢复。

尽管一些研究报告了TAP阻滞在剖宫产术后的有效性，但文献研究在这一问题上呈现出相互矛盾的结果。Støving等人的观察强调了TAP阻滞在实现均匀皮肤感觉阻滞方面的可变性，他们报告了内侧和更广泛的外侧感觉阻滞的减少。此外，鉴于髂腹股沟和髂腹下神经在髂嵴附近的走行不同，单纯TAP阻滞可能不足以阻断这些神经。因此，有时可能需要在TAP阻滞的同时联合阻滞髂腹股沟和髂腹下神经以实现充分的镇痛。

在比较TAP阻滞和TFP阻滞的研究中，Rahimzadeh等人发现两组之间在术后镇痛效果上没有明显差异。值得一提的是，上述研究在两侧各注射0.25%布比卡因15ml。考虑到TFP阻滞的相关解剖学，使用较低容量的局麻药可能影响了药物扩散范围，进而降低了镇痛效果。因此，需要进一步的研究来探索局麻药容量与TFP阻滞的镇痛效果之间的相关性，以便对结果进行更精确的解释。

总之，这项研究表明，TFP阻滞可以为剖宫产患者提供更好的恢复质量，并减少阿片类药物消耗，成为产后早期阶段镇痛管理的一个有效选择。

参考文献

1.Pınarbaşı A, Altıparmak B, Korkmaz Toker M, Pirinççi F, Uğur B. Ultrasound-guided transversalis fascia plane block or transversus abdominis plane block for recovery after caesarean p: A randomised clinical trial. Eur J Anaesthesiol. 2024 Jul 23. doi: 10.1097/EJA.0000000000002041. Online ahead of print.