质子泵抑制剂预防应激性溃疡的应用
2021-08-15 盖伦 MedSci原创
应激性溃疡常见于各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，PPI在临床中是常常用作预防用药。
应激性溃疡(stress ulcer，SU)常见于各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率，因此预防该疾病的发生非常重要。
抑制胃酸并提高胃内pH值对SU具有重要作用，质子泵抑制剂(PPI)能够持续稳定的升高胃内pH值常常作为首选，而PPI一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、 头晕等，发生率为 1% ～ 5%。
预防性应用PPIs目的：预防急性胃黏膜病变。
推荐标准剂量：
使用指征
（一）哪些患者需要用
接受机械通气患者，具有高出血风险者（含预计机械通气≥48ｈ或存在凝血功能异常等）重症患者
（二）包含下列因素 ＋ ICU患者也需要使用
（1）严重创伤{含多发伤，ISS评分（创伤严重程度评分）≥16分}；
（2）急性肾衰竭；
（3）急性肝衰竭；
（4）急性肺损伤；
（5）呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿童；
（三）具有以下两项及以上危险因素的患者也可应用PPI
（1）脓毒症
（2）ICU住院时间≥7天
（3）潜血养性≥6天
（4）使用高剂量糖皮质激素（氢化可的松 ＞250 mg/d或者相当剂量其他糖皮质激素）
（四）以下高危因素 ＋ 严重心理应激可以使用
（1）脏器移植术后；
（2）一年内有消化性溃疡或上消化道出血史；
（3）凝血功能障碍（PLT＜50×109／Ｌ，INR＞1.5或 APTT＞２倍正常值）；
（4）严重黄疸；
（5）年龄 ＞６５岁；
（6）长期应用免疫抑制剂；
（7）禁食后需要依赖胃肠道外营养补充；
（9）ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)术后；
（10）胃泌素增高。
给药方式
高危人群预防SU，常规剂量即可，而对于不能口服给药的患者，可考虑静脉用药。
术前预防用药可在术前一天内给药，对于存在两个以上高危因素的危重症患者建议静脉给药，可以使胃内pH迅速上升至4以上。
建议短程静脉给药患者
（1）肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物；
（2）严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）≤10分（或不能执行简单命令）；
（3）烧伤面积 ＞30％的成人，及年龄≥１个月的烧伤儿童；
（4）各种困难、复杂的重大手术术前（预期手术时间不低于4h），如肝脏部分切除术、胰腺癌切除术；
（5）多脏器功能障碍综合征或多脏器功能衰竭；
（6）心、肺、脑复苏术后；
（7）合并休克或持续低血压；
（8）急性呼吸窘迫综合征；
（9）心脑血管意外；
（10）肠梗阻；
（11）上消化道出血病史者，行消化内镜检查前
一些注意事项
口服药物
口服药物注意事项：不得咀嚼和压碎，并至少在餐前1h服用；避免与酸性药物同用
静脉给药
静脉滴注适宜选用0.9％氯化钠注射液，避免使用５％葡萄糖注射液等偏酸性溶剂；严格甄别静脉滴注和静脉注射，不得混用！
停止用药指征
预防性用药疗程以患者停止机械通气、可耐受肠道营养、临床症状开始好转、临床出血风险降低或转出重症监护室为限，但对于存在胃酸高分泌情况（如头颅手术、严重烧伤等）患者，建议用药至能经口进食满足所需营养时停药，必须避免无充分必要的长疗程用药。
特殊人群用药
在老年人中如何使用？
老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的 PPIs 药代动力学与青年人相似，因此无需调整剂量；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积值为肝功能正常者的 2～3 倍，血浆半衰期明显延长，应用 PPIs应相应减量。老年人发生率略高。
用药原则：（1）做到不超适应证用药（2）一般采用标准剂量预防。
老年人宜优先选用与其他常用药物相互作用较少的PPIs如泮托拉唑，雷贝拉唑。
儿童中如何使用？
对严重创伤、高危因素患儿SU预防，在疾病发生后静脉注射或滴注标准剂量PPIs，可按每12 h 1次或每8 h 1次静脉给药， 用 2～3 d 待高危因素解除后，继续序贯口服治疗直至疗程结束。PPIs的选用及剂量调整需要考虑肝、肾功能减退时对药物在体内代谢、排泄的影响及程度进行相应的调整。
注射用药： 常用于有上消化道出血、 SU等高风险因素或禁食、吞咽困难等不宜口服给药的高风险患儿。
停药指征
重症急症患者在病情稳定、临床症状好转、开始进食、可耐受肠内营养或由儿童重症监护病房（PICU）转入普通病房后，可考虑停用PPIs。疗程根据疾病严重程度，可延长7～10 d甚至2周。
不良反应处理
可停药观察，或换用 H2 受体拮抗剂。
参考文献
[1]质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组. 质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J]. 中国医师杂志,2018,20(12):1775-1781.
[2]郑松柏,姚健风.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年病研究电子杂志,2015,2(04):1-7.
[3]王刚,李在玲,谢晓丽,许东航.儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识(2019年版)[J].中国实用儿科杂志,2019,34(12):977-981.
作者：盖伦
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