云南5000+医药机构开通异地就医 医保报销更便利
2017-08-07 李茂颖 人民网
国家跨省异地就医直接结算系统正式建成后，整合了优质医疗资源，极大提高结算工作效率，切实推进“服务群众最后一公里”。
截至今年6月19日，30个省份和新疆生产建设兵团均整体或部分接入国家基本医疗保险异地就医结算系统。今年2月，云南省作为全国首批省份正式接入国家平台。老百姓异地就医享受到哪些便利？又有哪些待突破的瓶颈？异地就医如何更好地造福百姓？记者进行了实地调查。
“在养老的地方解决异地就医住院报销，这一天终于来了。”户籍吉林、在云南养老的徐长生老先生说。6月份，他因心律失常住进云南省第二人民医院，出院时发现，通过国家跨省异地就医直接结算平台结算医疗费用9115.12元，医保支付7892.52元，个人自付仅1222.6元。“早在2月，我就收到了吉林省医保局的第二代社会保障卡，通知说可以在昆明就医、直接刷卡结算。”徐长生说。
云南跨省异地就医直接结算施行已5个多月。3月1日，退休后随子女在昆明居住的贵州省参保人王先生，其医疗费用在云南省中医医院通过云南省跨省异地就医联网直接结算平台与国家跨省异地就医联网直接结算平台，首次实现异地就医直接结算。这件事标志着云南省的跨省异地就医联网直接结算，实现了从原来的点对点的省级（地方系统）之间结算，到通过国家跨省异地就医联网结算平台（国家系统）的突破。
参保人员异地就医结算需申请备案，采取“参保地待遇，就医地管理”模式
从1999年城镇职工基本医疗保险制度改革启动至今，云南城镇职工、城乡居民医疗保险参保人数已达4096万人，全民医保基本实现，医疗保险日益融入人民群众的日常生活中。
2009年起，云南启动了省内异地就医联网即时结算试点，2011年实现全省范围的异地就医联网直接结算；2016年跨省联网直接结算实现了与17个省市的互联互通。2016年底，全国跨省异地就医直接结算系统平台（简称国家平台）搭建完成，进入全国联网测试阶段，云南省作为全国首批接入省份，今年2月，顺利完成了各项准备及测试工作，正式接入国家平台。今年6月16日，全省所有统筹区全部接入国家跨省异地就医直接结算平台，开展跨省异地就医直接结算业务。该平台的建成，在国家层面上，从制度设计、业务经办管理、信息网络构建等多个方面实现规范管理、标准统一。
据介绍，目前参保人员如果需要跨省异地直接结算，首先需要在参保地医保经办机构办理异地就医申请备案，选择就医地以及将要就医的医院，所选定点医院需是就医地开通跨省异地就医的定点医院，然后携带备案表、社保卡、身份证，即可到所选地区的定点医院进行看病就医结算。
由于各地经济水平不同，参保待遇也不相同，云南异地直接结算采取了“参保地待遇，就医地管理”的就医管理模式。“按就医地的目录范围内进行报销，按参保地的待遇进行结算。该管理模式体现了参保医保待遇与其参保地一致的公平性，有利于提高基金监管的实效性，降低管理成本，对本统筹区内发生的异地就医费用及时进行审核和监控。同时我们实时数据传输，保障参保人直接结算畅通、及时。”云南省医保中心主任王艳君说。
据统计，2009年至今年7月，云南省内外异地就医累计结算达1513.40万人次，费用102.43亿元；点对点的跨省结算380人次、871万元，省内开通异地就医定点医药机构5432家、点对点省外异地就医医院303家、上传国家跨省异地就医直接结算平台并开通的定点医疗机构320家。
接入国家平台后，患者“来回跑腿”“费用垫付”等问题得到缓解
“如果没有异地平台结算、没有大病保险兜底，遇上如此大病，整个家庭也凑不齐26万。”云南省内异地就医的参保人员肖先生最近生病住院，按惯例，他需要全额垫付医疗费用26万元；而通过异地就医结算平台结算，他自己只需要支付5万余元，其他由基本医保统筹基金和大病补充医疗保险统筹支付。
接入国家跨省异地就医直接结算系统平台后，参保人实实在在享受到了异地就医结算带来的便利和实惠。“在云南，异地安置人员、因重特病需转外就医参保人员，是异地就医需求的主要人群。”王艳君介绍说，这部分人员普遍年龄大，长期不返回参保地，医疗费用高，异地就医手工报销时间周期长，手续办理复杂，自行垫付资金压力大，“来回跑腿”和“费用垫付”问题对他们的生活影响最大；他们对异地就医费用直接结算的需求十分迫切。
“在外地就医费用能直接结算，报销环节减少了，我们垫付医疗费用的压力也减轻了，经济负担小了不少。住院时，我们‘病友’间谈论起来，都竖起拇指大大称好呢！”徐长生老先生说。
云南省第一人民医院基本医疗保险办公室主任刘云丽说：“过去，尤其是重大疾病，患者需要垫付的医疗费数额庞大，对于很多普通家庭来说，筹措资金相对困难，容易耽误救治的时间。这一平台缓解了患者看病难、就医垫付资金高、报销周期长等问题。”
“以前我在云南看病，还要拿着出院发票、明细清单、病情证明等一系列材料返回参保地吉林报销。”徐长生说。
“目前，只要患者在参保地进行过备案，入住我们医院时，输入就医号，就可以直接将身份传到当地；出院时患者只需缴纳结算后的自付部分，而需要报销的资金由医院先行垫付，再由省医保中心进行结算，比过去方便多了。”刘云丽补充说。
建议进一步推进分级诊疗，逐步扩大结算受益面，加强相关政策宣传
国家跨省异地就医直接结算系统正式建成后，整合了优质医疗资源，将突破省际由于医保政策措施、经办服务管理、信息系统建设等差异带来的跨省异地就医直接结算难的瓶颈，极大提高结算工作效率，切实推进“服务群众最后一公里”。
虽然异地就医联网结算有效解决了参保人异地就医垫付报销难、执行政策难、就医监管难、核实查处难等“四难”问题，但依然存在一些问题。“比如，对定点医疗机构、定点零售药店的监管是我们目前面临的难题。规范医疗机构行为、保障基金的安全及合理使用等都是我们监管的重中之重。”王艳君说，“如果能建立异地就医购药审核稽核工作协作机制，提高基金使用效率，就有助于保障基金安全。”
由于异地就医联网结算涉及多个部门，与医疗机构、参保人、软件集成商等的沟通与协调需进一步整合。王艳君建议，各地还应整合资源，建立协调沟通机制。
“异地就医联网结算人群已覆盖城镇职工、城乡居民，但是由于医疗资源配置的差异、地区间医疗水平的差距，与参保人的实际需求还有一定差距。”王艳君说，“我们建议，健全参保人员异地转诊，推进分级诊疗制度，这一方面能缓解医疗资源不足、分布不均的问题；另一方面也能保障群众异地就医的合理需求。”
“此外，推动政策有效落地，还需要加强宣传。”刘云丽说，“有些患者到了我们医院之后才发现自己之前没有备案，无法进行即时结算。现在异地患者入院的时候，我们都会把结算政策和流程告诉他；还会告知患者就医的耗材、药品等，哪些是本地报销范围外的，让患者签字确认，确保患者真正享受到国家医改带来的便利。”
记者手记
完善配套政策 共享医改成果
不断健全完善的医疗保险制度，为人民群众“病有所医、医有所保”提供了有力保障。过去，异地就医后回当地报销医疗费用，程序繁琐、要提供的资料也多，还得准备好一笔数额不小的资金预先垫付。现在，异地就医直接结算，无疑为参保人带来了便利，减轻了患者“来回跑腿”和“费用垫付”的负担。
但是，我们必须看到，异地就医直接结算的实现只是解决患者“看病难”的一个环节，要想真正让群众享受便捷、优质医疗服务，需要进一步配套和完善的政策还有很多。就在记者采访时，还有很多人向记者咨询异地就医直接结算的政策、流程，可见医保政策还应加强宣传。与此同时，医疗资源配置的差异，尤其是发达地区与欠发达地区的差距，也影响着参保人异地就医的需求。我们也期待，推进分级诊疗，让优质医疗资源向基层延伸发展，提升基层医疗机构的技术水平和服务能力。医改政策涉及方方面面，只有环环相扣、相互配合，才能真正让群众共享医改成果。
作者：李茂颖
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