新生儿五项检查及易漏诊

第一：　　　　　　

新生儿在产房或手术室刚出生时，由复苏的医生负责评估其生命体征，判断是否需要复苏。生命体征包括肤色、呼吸、心率、肌张力和反应，称为Apgar评分，这个评分主要用于复苏时的判断。如果生命体征稳定不需要复苏，接生的护士或助产士会进行体重和身长测量，初步观察婴儿是否有显著的外观异常和指趾的异常、性别、肛门是否存在，是否有唇腭裂等，并给予眼药水预防结膜炎。

第二：　　　　

新生儿出生后会暂时与母亲小别2小时，被送到婴儿室观察，如果宝宝有问题，一般会在生命最初的几个小时表现出来。在婴儿室，护士会将婴儿除去衣服后重新复核体重，放在远红外暖床上保暖，进行心电监护，记录婴儿的一般生命体征和表现、注射维生素K1，并登记。新生儿科医生会给婴儿进行体检，包括孕期病史回顾、婴儿检查包括一般状态、姿态和活动、皮肤颜色、心肺听诊和呼吸观察、从头到脚的全身体检，主要排查有无外观的异常、排查头颅血肿、锁骨骨折、内脏触诊、扪诊腹股沟动脉搏动、肛门是否存在、脊柱异常，髋关节是否异常、同时进行胎龄评估。观察2小时后如果没有问题，就会把宝宝还给妈妈并鼓励母乳喂养（有些地方是在第一步完成后就直接把宝宝交给妈妈，并不进行第二步检查）。对于有高危因素的婴儿会留在婴儿室观察3-6小时，以进一步排查有无疾病。

第三：　　　　　

每日上午查房，此时会回答家长的疑问，询问生后24小时是否有大小便、喂养情况、哭声等一般项目，进行简单的体检，包括一般观察、心肺听诊和腹部触诊等。一般不会再去掉全身衣物进行体检，因为前面已经排查了大体的异常，反复的脱穿衣物也不利于婴儿的休息，除非家长有新的发现。主要目的是为了排除隐藏的心肺疾病，排查消化道异常等。如果有不确定的发现，会交班给后面的医生继续观察；如果发现需要进一步检查的情况，多数会收入新生儿科。此时会监测黄疸的变化，包括目测和用经皮测疸仪。

第四：　　　　

出院前体检：一般与每日查房并行，内容相同，并告知家长出院后需要注意的事项。

第五：　　　　

42天体检：包括再次体格测量判断婴儿回家后的营养、生命体征的观察、一般项目的体检，回答家长的咨询。

新生儿婴儿出生后的常规护理项目包括：体格测量，包括体重、身长和头围，在生后一小时内完成；维生素K1注射和眼药水，生后一小时；脐带处理；体温测量；喂养；生命体征观察；洗浴；疾病筛查；免疫接种。

家长可能会问，这样的检查会不会漏掉一些疾病。答案是肯定会。有些疾病出生时隐匿，然后逐渐表现出症状，或者出生后功能代偿，某天功能失代偿或某种情况诱发，会突然发病。这包括一些严重的心肺、肾、神经和代谢性疾病。据世界卫生组织2010年统计，5岁以下儿童死亡（评价一个国家或地区医疗条件的重要指标之一）中，在新生儿期死亡占40%，这其中超过一半发生在生后1周。所以出生后的严密观察非常重要，发现异常及时就诊。

有时突然发病的婴儿家长很不理解甚至很愤怒，我们又不是不愿意花这笔钱，为何不给我们详细检查？！这的确是一个无法明确回答的问题，从大范围的人群中进行单个少见疾病的合理诊治的确非常困难，这同时也是一个卫生经济学问题。

我们回顾了2014年第四季度的再入院病人，第四季度一妇婴东院共出生4073名婴儿，除了出生即发现问题入院和因为黄疸入院光疗的患儿，有24位婴儿回到母婴同室后发现疾病后再次回到新生儿病房，约占出生婴儿的0.6%。这24名婴儿有9名是肺炎、5名是消化道问题、5名是感染、2名脱水热（进食太少），其余3名分别为心脏、神经系统和血液系统问题各一。可见，通过前三个步骤能发现大多数患病的婴儿。但是还会有漏诊，因为以上所列举的检查是常规的普通检查，针对的是主要的常见病，下面举几个例子来说明。

1.复杂型先天性心脏病：

我们曾经遇到出院后婴儿发现复杂先天性心脏病的病例，这些复杂的先天性心脏病通过孕期的超声大排畸筛查也还是会有漏诊的。先天性心脏病的发生率大约2%-3%，其中复杂型占10%-15%。复旦大学儿科医院黄国英教授曾通过研究显示，一般的体检加上心电监护能排查先天性心脏病，其敏感性达到93.2%。但是，即使是做心超也不是100%准确，特别是对于复杂的先心病。如果给每一名新生的婴儿进行心脏超声检查，以排除这种可能性，会大大增加绝大多数婴儿的不必要花费。而且，生后3天内做心超会有超过50%的人发现存在卵圆孔未闭和/或动脉导管未闭，这两个在宫内正常的结构会在生后1个月左右关闭，最晚一般不超过1岁。过度的检查会增加家长的焦虑和带来不必要的后续诊治。

2.先天性髋关节发育问题（DHH）：

目前国际通行的做法是先通过高危病史和体检发现疑似病例，然后选择性进行超声检查，可以排查绝大多数病例。调查显示，在生后3天内给所有出生的婴儿做髋关节超声，检出DHH阳性率大约30%-50%，如果在生后42天做，阳性率约10%，而DHH的发生率仅为2/1000-4/1000。所以没有必要进行普查，合理的筛查非常必要。

3.听力筛查：

这是国家规定的普查项目，一般在出院前完成。第一次大约10个婴儿中有2-3个没有通过，一般我们会安排42天复查，第二次也是大约10%不能通过，此时需要到专科医院耳鼻喉科进行排查听力问题，而这些两次没有通过的婴儿中，大约40个婴儿会有一名确诊为听力丧失。

4.代谢病筛查：

这也是国家规定的普查项目，一般在出院前完成采血。血标本会送到专门的机构进行监测。如果在生后2-3周内没有接到关于这个项目的电话，说明是正常的。有家长会担心会不会漏掉？不会，因为每一个采血都有登记，与出生登记对照很容易发现遗漏。也有担心会不会发现问题但联系不到家属？不会，如果这个机构发现问题没有联系到家属，会通知我们联系，并有核查机制，不会遗漏。