病例分享:遇到不典型痛风怎么办?

2022-07-27 柔济免疫 柔济免疫

从一侧病例出发,看不典型痛风怎么办?

临床上,并不是每一位痛风患者都原原本本按照书本症状起病,有时候,似乎在给医生挑战和思考,不典型的痛风早期临床表现无特异性,易与骨关节炎、类风湿关节炎、反应性关节炎、感染性关节炎甚至肿瘤等疾病相混淆。风湿科大夫需要具备”火眼金睛”。
 
一起来结合病例看一看 建医师 如何抽丝剥茧,把这个狡猾的“犯罪嫌疑人”抓拿归案。

李伯(化名)今年 79 岁,退休多年,10 余年前出现全身关节游走性疼痛,首发关节为右手小指,后逐渐发展至全身关节,期间就诊于社区医院,予美洛昔康、别嘌呤醇、氯雷他定、扶他林等对症治疗后可缓解,但未规律检测尿酸,也未系统降尿酸治疗。

1 周前李伯再次出现多关节肿痛,以左腕关节、右手小指、左膝关节、左踝关节疼痛明显,服用止痛药未能缓解,来到我科风湿科专科门诊就诊,经过专科医生详细询问病史及查体,发现李伯双手近端指间关节肿胀,右手小指压痛(++),左腕关节压痛(++),左膝关节压痛(+),左踝关节压痛(+)。根据李伯的症状及体征综合考虑,不排除痛风性关节炎、类风湿关节炎或骨关节炎可能,为明确李伯多年关节痛病因,让李伯入院进一步诊治。

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入院后经过检查,发现李伯有相关指标异常,超敏 C 反应蛋白 27.74(mg/L)↑, 红细胞沉降率 38 mm/h↑、尿酸 600(umol/L)↑,肌酐 173(umol/L)↑,双手 X 片发现双手退行性改变,左手软组织内散在高密影,异物?钙化灶?双手关节彩超未见结晶盐沉积。但是抗核抗体、抗双链 DNA 、抗环状胍氨酸肽抗体、类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗链球菌素 O、尿蛋白、尿潜血均未发现异常。

 
李伯关节疼痛症状并不典型:
1.虽然有尿酸高,表现为游走性关节炎,但每次发作无明显红肿热痛表现,不像典型痛风发作;
2.病程 10 余年,但未见关节明显变形,无晨僵,无对称性关节炎,并非典型类风湿关节炎表现。
经过风湿免疫科医生讨论后,建议完善双手的双能 CT 检查。
经过检查,李伯的双能 CT 提示有结晶盐沉积伴骨质破坏,考虑痛风性关节炎。最后才最终明确李伯的诊断:痛风性关节炎、痛风性肾病。经风湿免疫专科治疗之后,李伯关节痛症状明显好转。李伯表示非常感谢,表示会继续门诊随诊,耐心治疗。
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在临床上遇到难以诊断的疾病,往往需要我们仔细寻找线索。

包括但不限于追问既往史(包括体检情况,家族史情况等),完善一些实验室检查相关项目,以借助影像学检查的工具,包括普通X线,或双能 CT,超声,核磁等,有时候还需要排查其他风湿、感染等疾病,可最后还可以经验性治疗。

陈建

主治医师,医学硕士

简介:广州医科大学附属第三医院风湿免疫科主治医师,硕士毕业于南方医科大学 广东省人民医院。擅长:抗磷脂综合征、免疫性不良妊娠(包括复发性流产、反复胚胎移植失败、免疫性不孕等)、系统性红斑狼疮的诊治,以及免疫性疾病患者孕期用药指导。



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