李悦：如何处理冠状动脉难治性血栓

临床上针对冠状动脉难治性血栓患者，要尽量遵循“多取出，少植入”的原则，若盲目植入支架，很容易造成慢血流，甚至无复流情况发生，严重影响患者的预后。现有相关临床研究显示，导致患者发生急性心肌梗死的罪魁祸首是严重狭窄并非大量血栓负荷，且常规血栓抽吸方法效率并不高，STEM患者无法从常规血栓抽吸中获益，2017年ESC指南还指出，不推荐进行常规血栓抽吸。2022年3月5日，在河南省微循环学会心血管病学分会第四届学术年会期间，哈尔滨医科大学附属第一医院李悦教授便围绕“冠状动脉难治性血栓处理进展”这一话题，简述了常规血栓抽吸法的应用现状，并结合多个经典的手术案例，详细阐述了冠状动脉难治性血栓处理方法与技巧。

常规血栓抽吸法的应用现状

对于冠状动脉内存在大量血栓的难治性血栓患者，若盲目植入支架会引起慢血流，甚至无复流情况的发生，增加患者死亡风险，这是介入治疗开展早期很多中心都犯过的错误。

2018年一项囊括27例研究的荟萃分析显示，可视的大量血栓以及初始TIMI血流≤1是急诊工作中预测患者能否发生无复流、慢血流的重要因素（OR 3.69；3.83）。2017年ESC指南不推荐进行常规血栓抽吸，这并非是因为抽吸血栓不正确，而是因为有研究表明导致患者发生急性心肌梗死的罪魁祸首是严重狭窄(>70%，64.2%)，并非大量血栓负荷，STEM患者无法从常规血栓抽吸中获益。此外，2008年相关杂志报道还表明，现有常规血栓抽吸方法效率并不高，据组织病理学检查证实，仅72.9% 进行常规血栓抽吸的 STEMI 患者实现了有效抽吸。2015年TOTAL研究结果显示，通过对比抽吸前后OCT检测结果发现，接受现有常规血栓抽吸处理的患者，其处理前后血栓负荷量并无显着差异（2.99 vs. 3.74 mm3，P=0.329）。由此可见，探索其他新治疗方式势在必行。

经典案例分享

为让更多临床术者更加熟练的掌握冠脉血栓治疗技巧，在本次学术讲座中，李悦教授还特通过多个经典的手术病例，讲解处理冠脉难治性血栓方法与技巧。

CASE 1

该患者于回旋支植入支架后情况良好，3天后突发胸痛，造影示ST段抬高，回旋支支架内闭塞，遂立即送入Guiding导丝和Diver CE进行抽栓处理，但几乎没有效果，那么接下来该如何再次为该患者进行血栓抽吸呢？

TAPAS研究结果表明，不同的术者抽栓处理效率差异很大，因此掌握抽栓技巧十分重要。血栓抽吸要从血栓近端开始，在抽吸过程中，缓慢向前移动抽吸导管到血栓形成区域，反复通过几次后，再将导管移入GC继续抽吸并保持与GC选择性接合。目前，血栓抽吸导管基于内腔形态可以分为两种，一种为圆形内腔，比如Export AP或Thrombuster II，另一种为半月形内腔，比如Diver CE，在早期便有相关研究利用生理盐水证实，抽吸导管的内腔面积越大抽吸效果越好，但对于机化后血栓，圆形内腔效果更好（图1）。

正是基于以上原因，在为该患者进行二次抽吸时特选择了Export AP圆形抽吸导管进行处理，最终患者血流得以恢复，血栓成功去除（图2）。经血栓病理检查发现，该血栓由白色血栓和少量混合血栓组成，是动脉鞘里形成的血栓在冠脉造影过程中造成的医源性栓塞，事实证明，对于此类血栓，圆形抽吸导管效果更好。

图1：不同形态的抽吸导管抽吸效果对比研究

图2：术后造影结果

CASE 2

患者28岁男性，前降支存在大量节段状血栓负荷，经Export AP抽吸后仍存在大量血栓，但血流得到恢复，球囊扩张后，仍无法抽吸出更多血栓。此时使用特殊的微导管，比如UltraFuse或ClearWay catheter等灌注溶栓药物，再送入带有微米级微孔的支架（MGuard）是可以选择的方法，但目前国内并无该支架。理论上讲，根据泊肃叶原理，对于圆形内腔抽吸导管来讲，导管抽吸血栓的能力与导管半径四次方相关，即导管面积越大，抽栓效率越高。加之很早以前我院就提出可以用5F Heartrail导管进行抽栓，且通过试验证明该导管抽栓能力是Export导管的3.5倍，遂经团队商讨后最终选择使用5F Heartrail II导管成功抽栓，手术顺利成功（图3）。

图3：术后造影结果

CASE 3

该病例为前降支支架植入后，Guiding导管血栓不慎进入左主干突发病情恶化的患者，这时常规Export抽栓根本无法起效，经团队商讨后，医师使用5F Heartrail导管成功抽吸血栓，最终患者状态得以恢复（图4）。对此李悦教授特别强调：使用5F Heartrail导管抽栓时，要避免在具有曲折、钙化或角度的目标血管近端以及直径 < 2.5 mm血管中使用；此前在一名国内专家报道的病例中曾指出了一种处理近端血栓的新方法，即当血管近端血栓无法取出时，可选择使用半扩张状态的球囊将其推到远端，缩小栓塞范围，缓解患者症状（图5）。

图4：术后造影结果

图5：一种处理近端无法取出的血栓的新方法

CASE 4

该患者右冠存在三支血管病变，常规Export抽栓后右冠仍存在大量血栓负荷，且血管很窄，对于此病例，若盲目使用球囊扩张很容易发生慢血流，危及患者生命。本中心很多年前便购进AngioJet系统，该系统是通过高速射流，将血栓打碎再吸出，针对该患者，医师便使用了AngioJet系统进行处理，成功取出血栓（图6）。值得注意的是，该系统对于新鲜血栓处理较好，但对于时间较长、机化的血栓，使用子母导管处理更好。

图6：术后造影结果

CASE 5

该病例为植入支架过程中，Guiding导管血栓不慎进入冠脉内突发病情恶化的患者，经常规抽吸导管抽栓处理状态恶化，遂立即给予子母导管抽栓，成功将近端血栓去除，但远端仍存在大量血栓，即便是圆形内腔抽吸导管也很难起效。李悦教授指出，如今我院神经内科有一个取栓武器Solitaire支架，该支架为自膨式支架，能缩在微导管内，可以有效处理此突发情况，但不幸的是，在处理该名患者时还没有引进，为了给患者带来同样的预后效果，我特模拟该支架的效果提出血栓抽吸导管辅助导丝“铰链”技术（图7）。众所周知，导丝“铰链”技术通常用于取脱落支架，但由于两个导丝相铰并不牢固，取支架效果并不好，但对于血栓病变却有益处。因此，对于该患者，术中便采用该项技术，在患者常规抽栓失败之后，送入血栓抽吸导管，沿着该导管中心腔送入两个特殊塑形的导丝，回撤抽吸导管，使两个导丝相铰，最终成功取出血栓，患者远端血流得以恢复（图8）。

图7：血栓抽吸导管辅助导丝“铰链”技术

图8：术后造影结果

总结

总而言之，对于冠状动脉难治性血栓患者，还是要尽量遵循“多取出，少植入”的原则，否则若盲目植入支架，很容易造成慢血流，甚至无复流情况发生，严重影响患者的预后。血栓抽吸、血栓抽吸导管辅助导丝“铰链”技术、机械血栓切除术、冠状动脉内溶栓等均是处理冠状动脉血栓的有效方法，究竟选择那种方法进行处理，还要根据不同患者的情况具体分析，切忌盲目选择。